【基金项目】广东省卫生经济学会2023年度科研立项课题（编号2023-WJMZ-27）

【基金项目】深圳市卫生经济学会2023年度科研基金立项课题（编号2023131）

一、相关研究文献评述  

我国很多医疗保险在扩大人群基数的过程中，伴随着越来越多的矛盾和问题浮现出来。其中，最明显的是医疗保险中信息严重不对称导致的问题，以及由道德风险行为引发的医疗保险欺诈行为， 这些都直接导致了医疗保险基金的严重浪费^[4]。医疗保险基金是“老百姓的看病钱与救命钱”，严格监督管理医疗保险基金，可有效地提高医疗保险基金的使用效率^[5]。通过对全院各科室医务人员的合理用药、合理检查和合理诊疗的引导，医疗机构的医保管理水平得到了显著提升。以往，医保支付主要按照项目付费，现在，医保支付已经转向以服务打包为特征的战略型购买，这一转变调动了医院参与供给侧治理的主动性，并引导医务人员在选择使用相关技术、药品和器械时更加节约，从而减少了过度医疗的现象。此外，将患者负担控制比例纳入结算和决算考虑范畴，对于控制医院少开大处方、大检查和合理诊疗具有积极作用，有利于避免过度医疗、提高医疗质量并控制费用，促使医疗机构主动控制成本并降低患者的疾病负担^[7]。

二、方法

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），又称区域点数法总额预算，作为一种在理念和操作方法上，符合中国国情并且能客观反映临床现实的一种本土化医保支付方式，在进行病案例数据的真实分类中，要有效挖掘相关模式的共性特征，这种模式通常为“疾病诊断+治疗方式”，对每一个疾病与治疗方式组合形成标化定位，以“分值”与支付进行挂钩^[1]。为进一步完善深圳市医疗保险支付制度，在2020年的四月一一日， 深圳市医疗保障局发布了一项名为《深圳市社会医疗保险定点医院医疗费用支付方法》的法规，通常被简称为《支付办法》。这项法规将在全市135家医院实施DIP支付方式，见表1。当医院的住院实际统筹基金记账总额达到医院住院年度预清算支付总额的90% （含90% ）时，该医院年度统筹基金应支付总额将被视为年度预清算支付总额^[2]。若因收治危急重症和开展新技术等原因导致超标的，医保基金使用率达100~110%，超支部分×70%；若医保基金使用率>110%，超出部分不进行补偿。《支付办法》规定了科学合理的使用率范围，避免了医保补偿不到位对医疗照护提供方、患者利益的影响以及医保基金使用率过高，导致的医疗费用不合理增长^[3]。然而对于DIP医保基金使用率70%～90%（不含90%）的部分，目前尚无文献指出医院应如何规范DIP医保基金使用率，从而实现医院在支付方式改革中的良性竞争，推动医、患、保三方共赢。本文基于DIP支付方式对医保基金使用率开展探索实践，使用统计学手段分析深圳某公立三甲综合医院DIP医保基金使用率指标数据，客观评价了基于DIP支付方式对医保基金使用率的影响，为医保支付方式改革的深度推进与不断完善提供参考依据。

表1：《支付办法》DIP偿付核算标准

备注：病例医疗总费用明显超出该病种次均医疗费用的三倍或百分之三十，可以视为费用极端值病例。对于这类病例，其病种分值会根据相应的运算公式在各医疗机构月结核算病种分值中进行调整。

多名学者的研究表明， DIP医保基金使用率控制在合理范围，对减少浪费和不必要的医疗行为，减轻患者负担，加强基金监督管理，提高医保基金使用效率具有积极作用。

根据《支付办法》，假设年度预结算金额为10000万元，则医保基金使用率与预结余、统筹基金应支付费用与实际统筹医保记账费用呈现的关系理论上应如图1所示，且当医保使用率于90%时获得最多的预结余。使用真实数据进行回归分析的结果应呈现和此图近似的趋势。

图1 理论关系曲线

三、模型构建

（一）数据来源

通过深圳某公立三级甲等综合医院2021年1月至2022年10月DIP的DIP病种数据，剔除极端值后取得样本7,117份。根据《支付办法》计算预结余即医保统筹基金应支付费用与统筹基金记账的差值，选取医保基金使用率为自变量，选取预结余率即预结余与统筹基金记账金额的比值为因变量。

（二）模型构建与统计学分析

采用Stata17.0统计学软件进行数据处理和统计分析，使用多元回归分析探索医保基金使用率对预结余的影响，P<0.05则认为所拟合的回归方程具有统计学意义。

所纳入病种基本特征的描述性统计分析结果见表2，7,117个DIP病种平均产生总费用95,231.54元，医保记账74,882.50元，年度预清算支付113,567.80元。所有病种平均医保基金使用率为78.65%，预结余率为4.46%。

表2 病种基本特征

在正式分析前，绘制预结余率与医保基金使用率之间的散点图，以便初步确认二者之间是否存在非线性关系，输出的图形如图2所示。从拟合曲线可以看出，预结余率与医保基金使用率可能存在倒U型非线性关系，转折点处的结余率最高，这与图1所呈现的曲线较为相似。

图2 预结余率与医保基金使用率之间的散点图与拟合曲线

考虑预结余率与医保基金使用率可能存在非线性关系，回归方程中引入了二次项。回归方程为：预结余率=β₀+β₁医保使用率+β₂医保使用率²+μ，其中医保基金使用率²是医保基金使用率的二次项。根据《支付办法》，对医保基金使用率与预结余率进行相关分析，回归分析结果详见表2。

表2 纳入病种预结余率相关因素分析

结果显示在a=0.05检验水准上，医保基金使用率和医保基金使用率²对预结余率的影响具有统计学意义（P<0.001）。医保基金使用率的回归系数β₁ > 0而医保基金使用率²的回归系数β₂ < 0，表示医保基金使用率与预结余率的方程具有倒U形态，医保基金使用率对预结余率的影响递减。根据统计学原理可计算出函数的转折（最大值）点为-β₁/2β₂=0.8682。尽管实证分析中函数的转折点与理论转折点略有出入，这可能是由于较多的零值数据所造成的扰动，但回归分析整体的结果仍与理论分析高度趋同。因此，对医院而言，将医保基金使用率控制在90%，能实现DIP偿付最高。

图3 回归方程曲线

四、结论与建议

以上分析结果表明，将DIP医保基金使用率控制在90%，既能实现医院获得最多的预结余奖励，达到最高偿付。同时参保人住院费用负担率仅为18.04%，低于全市同等级医院指标值22%以下，避免医保补偿不到位对供方和患者基本医疗利益的影响。同时，医保基金得到有效利用，减少浪费，倡导合理诊疗，鼓励医院主动降本增效、主动参与支付方式改革，通过“度量衡”体系在医疗服务行业建立，不合理的医疗费用得以有效控制，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。DIP以预算支付标准为导向，以决算支付标准进行支付和管理。^[8]

在当前疫情常态化防控与医保支付方式改革下，医疗市场竞争日趋激烈，加之疫情防控叠加影响，公立医院想突出重围，要全院一盘棋，迅速做出应对^[9]。此外，医疗机构可以根据DIP决算支付金额与实际记账金额的差值来实施成本控制和资源优化，以达到减少浪费、提高效率的目的。这一机制有利于实现医保和医疗机构之间的合作共赢，形成一种更加稳定、可持续的发展模式，使双方都能够获得更大的利益和价值。同时，这也将推动医疗机构回归医疗价值的本质，以患者为中心，提供更加优质的医疗服务，实现了医、患、保三方共赢。

参考文献：

[1]熊森林,欧凡,陈维雄,袁向东.按病种分值付费下公立医疗机构的管理策略[J].现代医院,2022,22(09):1402-1405.

[2]深圳市医疗保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗费用支付办法》的通知[J].深圳市人民政府公报,2020(13):30-42.

[3]王晓京， 朱士俊. 医疗费用支付方式的比较 [J] . 中华医院管理杂志，2006,22( 07 ): 481-483.

[4]张燕.基于医、保博弈分析的提高基金使用效率研究[J].洛阳师范学院学报,2021,40(08):49-52.DOI:10.16594/j.cnki.41-1302/g4.2021.08.011. 于丽艳.加强医疗保险基金的监管,提高基金使用效率[J].中国集体经济,2017(28):80-81.

[5]赵宁,朱晓舟,李娟,韦龙静.基于精细化管理的医院医保基金监管探索与实践[J].江苏卫生事业管理,2021,32(07):933-935.

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[7]刘雨阳. 基于价值导向的按病种分值付费效果评估及政策优化研究[D].安徽医科大学2022.DOI:10.26921/d.cnki.ganyu.2022.000809.

[8]  迅速， 邬惊雷, 谢桦, 等.  基于大数据的病种分值付费研究：来自上海和广州经验 [J] . 中华医院管理杂志, 2021, 37(3) : 186-190. DOI: 10.3760/cma.j.cn111325-20201009-02012.

[9] 陈剑明，肖谦，肖烈辉,等. 疫情常态化防控下公立医院运营管理方式转变. 中华医院管理杂志，2021，37(Z2):21-24. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2021.z2.007.

作者简介：

陈剑明（1981年5月）；男；籍贯：甘肃省兰州；民族：汉，职称：中级经济师；毕业于香港中文大学；学历：硕士研究生；从事医院管理工作。

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