基金项目：梅州市科技计划项目

项目编号：2022B146

 锁骨骨折是常见创伤，锁骨骨折手术治疗中有多种麻醉方法，如局部麻醉、全身麻醉、神经阻滞麻醉等。但局部麻醉往往麻醉面不够广泛，难以满足手术的麻醉要求[1]。全身静脉麻醉费用较高、麻醉后不良反应较多，也不是临床首选的麻醉方法[2]。基于上述研究结果，本项目纳入锁骨骨折内固定术患者作为研究对象，并将患者进行不同麻醉的分组，分别接受颈浅丛神经阻滞麻醉、肌间沟臂丛神经阻滞麻醉及臂丛颈浅丛联合神经阻滞麻醉，并对比分析不同神经阻滞麻醉方案在锁骨骨折内固定术患者中的麻醉效果，以丰富锁骨骨折手术患者神经阻滞麻醉的相关临床研究，为锁骨骨折手术患者神经阻滞麻醉方案的设计提供一定借鉴。

1资料与方法

1.1一般资料  将在我院就诊，近期（2022年07月-2023年07月）收治以锁骨骨折为诊断的患者总计90例，根据患者接受手术麻醉方式的不同进行分组，对照A组予以颈浅丛神经阻滞麻醉，男17例，女13例，平均年龄（39.40±3.41）岁，平均BMI指数（20.39±0.44）Kg/m²。对照B组予以肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，男18例，女12例，平均年龄（38.76±3.19）岁，平均BMI指数（20.58±0.61）Kg/m²。实验组予以臂丛颈浅丛联合神经阻滞麻醉，男37例，女43例，平均年龄（39.92±3.53）岁，平均BMI指数（20.34±0.47）Kg/m²。在一般资料相对照，差异无统计学意义。

1.2方法    麻醉方法：对照A组30例患者予以肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，常规皮肤消毒后，取锁骨上方前斜角肌、中斜角肌、肩胛舌骨肌共同形成的三角形间隙（环状软骨边缘第六颈椎水平）为穿刺点，沿前邪角肌外缘臂丛神经走行方向刺入注射器，注入0.39%罗哌卡因40ml并间断回吸。对照B组30例患者予以颈浅丛神经阻滞麻醉，常规消毒皮肤后取胸锁乳突肌后缘中点（颈4横突处）为穿刺点，取6.5号短针头垂直刺入皮肤后略向足侧方向推进，深度为2cm，注入0.39%罗哌卡因8ml，注射时以食指重压肌间沟上部使药液向下扩散。实验组予以臂丛颈浅丛联合神经阻滞麻醉，先行臂丛神经阻滞麻醉，方法与对照A组相同，15min后行颈浅丛神经阻滞麻醉，方法与对照B组相同。

1.3评价标准   （1）对比三组患者麻醉15min后针刺视觉模拟评分（VAS）[3]；（2）对比三组患者麻醉前10min、麻醉15min、麻醉30min、麻醉120min的平均动脉压、血氧饱和度、心率指标；（3）对比三组患者局麻药中毒反应、膈神经阻滞、喉返神经阻滞、霍纳综合征等并发症的发生情况。 

1.4统计学方法   数据处理采用SPSS 18.0，计量资料以均数标准差表示，进行单因素方差分析；计数资料以百分数表示，进行卡方检验；p＜0.05为差异性具有统计学意义的标准。

2结果

2.1三组患者麻醉VAS评分、平均动脉压、血氧饱和度、心率对照

       在麻醉前10min平均动脉压、血氧饱和度、心率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在麻醉15minVAS评分相比实验组低于对照组B组、低于对照组A组，而在麻醉15min、30min、120min的平均动脉压、血氧饱和度、心率相比，实验组低于对照组B组、低于对照组A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表1    三组患者麻醉VAS评分、平均动脉压、血氧饱和度、心率对照   （`x±s）

续表1

续表1

2.2三组患者局麻药并发症对照

  三组患者并发症相比，差异具有统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2    三组患者局麻药并发症比较   [n,(%)]

3讨论

锁骨主要连接肩胛骨与胸骨，位于胸部前上方，是上肢关节的重要组成部分。锁骨骨折在骨科临床中十分常见，一般由直接或间接撞击导致，约占急诊骨折的5%-10%之间，成人锁骨骨折多为斜形或粉碎性骨折，开放性骨折较为少见^[4]。近几年锁骨骨折的发生率逐渐上升，临床治疗以手术为主，常见术式为切开复位内固定、髓内钉固定、外固定术等。临床针对锁骨骨折患者，麻醉方法的选择是多种多样的，目前主要以局部麻醉、区域神经阻滞麻醉和全身静脉麻醉为主^[5]。但局部麻醉往往麻醉面不够广泛，难以满足手术的麻醉要求。全身静脉麻醉费用较高、麻醉后不良反应较多，也不是临床首选的麻醉方法^[6-7]。神经阻滞麻醉的麻醉方式，则是将局麻药，通过以注射的方式到患者的外周神经干附近，其麻醉的原理，则是基于阻断传导神经冲动，从而实现对于该神经所支配区域位置的麻醉，获得更好的手术效果^[8]。现阶段，随着人们对外周神经阻滞的逐渐重视，该领域的研究也不断增加。根据以往经验，单纯臂丛神经阻滞或颈丛神经阻滞均难以为锁骨骨折手术患者提供完善的麻醉^[9]。对于锁骨骨折手术患者而言，成功的麻醉需要同时阻滞C3-7神经，目前臂丛神经与颈丛神经阻滞相结合已成为麻醉医师的主要选择^[10]。

在对患者实施手术前，对于锁骨的解剖结构进行分析，其皮肤神经支配主要是来自锁骨上得神经，在肩锁关节的神经支配上，则主要是来自肩胛上神经、腋神经、胸前外侧神经，锁骨间韧带、肋锁韧带、胸锁关节的神经支配来自锁骨上神经和锁骨下神经^[11]。对于锁骨骨折手术患者而言，为了获得更为成功的麻醉效果，则是需要同时阻滞C3-7神经。目前对于臂丛神经与颈丛神经阻滞相结合已成为麻醉医师的主要选择，但盲探下实施该麻醉方案需要一定的经验，并且由于个体化差异性较大，一旦出现解剖定位不准确者，在盲探下实施臂丛神经结合颈丛神经阻滞所获得的麻醉效果并不确切。而伴随临川超声技术的不断发展下，超声引导下的臂丛神经结合颈丛神经阻滞备方式，则受到一线麻醉医师的青睐^[12]。有研究者^[13]采用平面内超声技术分别沿颈椎后结节于C4-6神经根基底部避开注射罗哌卡因取得较好的麻醉效果，但该研究未记录局麻药物对膈神经阻滞产生的影响。本研究中，在麻醉15minVAS评分相比实验组低于对照组B组、低于对照组A组，而在麻醉15min、30min、120min的平均动脉压、血氧饱和度、心率相比，实验组低于对照组B组、低于对照组A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此我们认为，在锁骨骨折患者的神经阻滞麻醉中，膈神经麻痹一直是一线麻醉医师重点关注的问题。有研究^[14]指出超声引导下使用0.5%罗哌卡因20ml阻滞肌间沟臂丛神经可完全阻滞膈神经，使用0.5%罗哌卡因10ml有约93.3%的患者发生膈神经麻痹，使用0.5%罗哌卡因5ml有约45%的患者发生膈神经麻痹。故在锁骨骨折患者的神经阻滞麻醉中，使用小剂量局麻药降低膈神经阻滞的发生率备受重视。锁骨上神经主要支配前内侧肩部下方和近侧胸壁的锁骨下方，是来自C3-4颈浅丛神经根的感觉神经。有研究者^[15]指出超声引导下行选择性锁骨上神经阻滞联合臂丛神经阻滞能够为锁骨内固定手术患者提供较为满意的麻醉效果。但该方案还缺少高质量的研究证据支持。三组患者并发症相比，差异具有统计学意义（P＞0.05）。考虑臂丛颈浅丛联合神经阻滞麻醉，术中患者无痛感、无明显严重并发症、手术能顺利完成、术后易于管理，可使术区支配神经得到完全麻醉。

综上所述在锁骨骨折手术中，实施以神经阻滞麻醉效果安全性高，而以臂丛颈浅丛联合神经阻滞麻醉，可明显减轻麻醉15min后疼痛感，平稳麻醉后生命体征，效果理想。

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