Abstract The nursing experience of a child with β-thalassemia major who underwent hematopoietic stem cell transplantation complicated with acute skin graft-versus-host disease  were summarized. After hematopoietic stem cell transplantation, the immune function had not been reconstructed, and the skin exfoliation and exudation of the face, trunk and lower limbs occurred successively. the skin damage of the buttocks caused by diarrhea appeared at the same time. The skin damage accounted for 45% of the total body surface area, accompanied by skin desquamation. The skin problems of different parts of the children were analyzed, and the skin exfoliation, diaper dermatitis, and skin desquamation were treated respectively. The skin wounds of the children were basically healed on the 70th day after transplantation through wound care, dressing protection, skin moisturization and the overall skin care program.

Keywords  Hematopoietic stem cell transplantation; Graft-versus-host disease; Skin care

基金项目：广东省医学科学技术研究基金项目（A2023418）

作者简介：许莹（1997-），女，硕士，护师，研究方向：儿科护理

通信作者：钱浩；E-mail：qianh5@mail.sysu.edu.cn

造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是治疗儿童血液系统肿瘤、骨髓衰竭性疾病、遗传性血液病、遗传性代谢病及免疫缺陷病等疾病的有效方法。移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）是指由异基因供者细胞与受者组织发生反应导致的临床综合征，其中急性移植物抗宿主病（aGVHD）是指发生在移植后100天以内，主要表现为皮肤、胃肠道和肝脏三个器官的炎症反应[1, 2]。皮肤是GVHD最常见和最早受累的器官，约75%的患儿会发生皮肤GVHD[3]，aGVHD的皮肤表现多为斑丘疹，伴或不伴瘙痒、疼痛，重度GVHD可发展为红皮病、大疱、表皮剥脱、坏死性表皮松解症等，严重时可危及生命[2, 4]。我科于2023年5月收治1例重型β地中海贫血患儿，拟行9/10HLA相合无关供者外周造血干细胞移植，移植后因免疫功能尚未重建，相继出现颜面、躯干及双下肢表皮剥脱、渗液，同时因腹泻引起臀部皮肤破溃，伴全身皮肤脱屑。对患儿不同部位的皮肤问题进行分析，可将其分为三类，按严重程度排序依次为表皮剥脱、尿布皮炎、皮肤脱屑。通过剥脱创面换药、敷料保护、皮肤保湿，结合皮肤整体护理方案，取得了良好效果，移植后第70天患儿皮肤创面基本愈合，脱屑明显减少。现将护理经验报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，3岁5月，于8月龄体检发现“贫血”，经规律口服补铁治疗3个月后贫血无改善，诊断“重型β地中海贫血”，输血依赖。2023年5月30日输注外周干细胞110ml（输注有核细胞数：11.77*10^8/kg，CD34+细胞数:9.06*10^6/kg）。移植后第11天（即d+11，以此类推）出现发热，d+12躯干、颜面陆续出现散在淡红色充血性皮疹，面积逐日扩大；d+22下颌新发水疱，数量逐日增多，胸部、枕部、背部、双侧大腿皮肤片状剥脱、渗液、触痛，剥脱面积约占全身面积45%，全身皮肤色素沉着、瘙痒、脱屑。d+26开始出现腹泻，排水样便8~20次/d，腹泻量2000~3200ml/d；d+27开始排淡红色血尿，偶有血块，伴疼痛；臀部皮肤随腹泻、血尿次数增多而出现破损，面积逐日扩大，阴囊皮肤剥脱、阴茎肿胀。d+11~d+28患儿持续发热，每日最高体温波动于38.2℃~40℃。经积极创面护理及皮肤整体护理，结合抗排斥、抗感染、改善循环、碱化利尿及营养支持等治疗，患儿皮肤创面愈合，脱屑已控制。

2 护理

2.1 剥脱创面护理

该患儿表皮剥脱面积为45%，按照aGVHD国际联盟（MAGIC）分级标准[2]已达4级皮肤GVHD标准，且部分破损创面渗液存在异味。清洁创面、控制感染、保持创面湿润、促进表皮移行是控制表皮松解创面进展的关键措施[5]，应根据渗液量、感染情况及时进行创面换药[6]。

2.1.1创面清洁

大疱表皮松解症护理专家共识（以下简称“共识”）[7]推荐使用生理盐水清洁创面，因生理盐水为等渗溶液，对创面刺激较小。将生理盐水加热至37℃，可进一步减小创面刺激[8]。使用生理盐水棉球点蘸式由内而外清洗创面[9]，尽量减少平移摩擦，或使用涡流式冲洗清洁创面，减少创面疼痛。在去除创面敷料时，若创面渗液与敷料粘连，可用生理盐水纱布湿敷创面，待敷料松动后再去除敷料，避免强行撕脱敷料，造成皮肤二次损伤。

2.1.2 创面消毒

共识[7]指出，0.1%洗必泰、0.1%聚己双胍溶液、0.25%醋酸溶液均为弱酸性溶液，可通过降低创面pH值来抑制细菌生长。本例患儿选用3%硼酸溶液和碘伏溶液进行创面消毒，每日交替使用。将无菌纱布浸没于消毒液，适当拧干再覆盖于创面上，轻轻按压使其紧贴创面，湿敷10min。若患儿疼痛强烈，可先使用利多卡因盐水湿敷，再使用适当稀释后的消毒液湿敷。对于下颌、背部、双下肢后侧等不易放置湿敷纱布的部位，可使用无菌巾包裹固定并使患儿取适当体位配合湿敷。

2.1.3 短波紫外线治疗

短波紫外线波长处于200nm~280nm之间，可破坏微生物核苷酸和蛋白质、促进炎性物质吸收达到杀菌、消炎的治疗作用，同时可以镇痛、促进上皮组织再生，加快创面愈合，对口腔黏膜炎、静脉炎的应用效果已得到验证[10, 11]。本例患儿创面在进行清洁、消毒后，使用波长254nm的短波紫外线治疗仪照射，初始照射剂量为6s，1次/d，每日递增1~2s，5d为一疗程，完成一疗程后休息2d，下一疗程恢复起始照射剂量。注意评估患儿是否存在短波紫外线治疗禁忌症，紫外线过敏、血小板≤20×10^9/L均不能进行照射。严格控制短波紫外线照射剂量，照射后皮肤可能出现红斑，一般可自行消退，若红斑不消退甚至出现皮疹、水疱则应立即停止照射。注意遮挡非创面部位，提示患儿及家属避免直视处于照射状态下的紫外线灯管，必要时可为患儿佩戴墨镜。

2.1.4 药物、敷料及辅助装置使用

（1）外用药物 ①促进上皮生长：在完成创面清洁、消毒和短波紫外线治疗后，将重组人表皮生长因子溶液外用于创面[12]，可使用氧气创面治疗促进创面干洁。②预防感染：对于大面积创面或存在异味渗液的创面，及时采集分泌物拭子进行培养以明确病菌，可外用抗菌药物来预防病菌定植[6]。本例患儿胸部、背部及大腿渗液培养均无菌生长，使用莫匹罗星软膏预防感染，同时可保持创面湿润。

（2）敷料选择 ①保持创面湿润：脂质水胶体敷料含有羧甲基纤维素钠、凡士林成分，可有效保持创面湿润，促进湿性愈合。②吸收渗液：按照烧伤分度标准，本例患儿的创面属于浅Ⅱ度，存在较多渗液，可采用藻酸盐敷料和软聚硅酮敷料吸收渗液[6]。③预防创面感染：银具有广谱抗菌性能，几乎能杀灭所有常见细菌，并在抗真菌方面发挥一定作用，采用含银敷料可有效预防创面感染，应结合敷料的渗液吸收、伤口保湿、降低浸渍等功能选择合适的含银敷料。尽量避免长时间（＞30d）或大面积（超过全身体表面积的30%）使用含银敷料，避免产生耐药，密切关注使用存在银过敏、局部银沉积、肝肾功能变化等不良反应[13]。本例患儿胸部、颈部、双侧大腿创面大、渗液多，选择渗液吸收能力强、具有抗菌功能的敷料，依次覆盖脂质水胶体敷料、藻酸盐敷料、含银软聚硅酮敷料。对于背部、骶尾部渗液较少的创面，选用降低浸渍、泡沫减压的软聚硅酮敷料。

（3）辅助装置使用 由于上述敷料粘性有限，可使用纱布、绷带、棉垫等辅助固定。根据创面部位特点选择不同材料，颈部、躯干、腿部可分别使用纱布、棉垫和自粘性弹力绷带、无粘性弹力绷带。注意绷带包扎不宜过紧，以可放置两指为宜，避免影响下肢血液循环。使用支架撑起被服，避免与皮肤接触摩擦。

2.2 尿布皮炎护理

本例患儿因腹泻、出血性膀胱炎等移植后排异反应，大小便排泄次数增多，臀部、腹股沟等被尿布覆盖的皮肤出现大面积非压力性溃疡，按照婴幼儿尿布皮炎严重程度评估标准[14]，该患儿臀部皮肤已达2级重度。在日常护理中，应注意选择吸收性高、透气性好的纸尿裤，在患儿排便后及时更换纸尿裤。清洁皮肤时使用37℃~40℃温水及棉柔巾，清洗时动作轻柔，采用轻拍的非摩擦式手法进行清洁。在臀部、腹股沟皮肤破损处依次使用造口护肤粉、液体敷料形成保护膜，隔离排泄物对皮肤的刺激，再涂抹氧化锌糊剂，已达收敛、滋润和干燥破损皮肤的功能。

2.3 特殊部位皮肤护理

2.3.1 会阴

本例患儿因出血性膀胱炎留置尿管，尿道口稍红，无破损，伴阴茎间歇性疼痛，阴囊少许脱屑。使用呋喃西林冲洗会阴，再使用碘伏行会阴抹洗，2次/d。若患儿因疼痛无法配合抹洗，可使用利多卡因盐水湿敷会阴，再使用碘伏湿敷。当出血性膀胱炎引起患儿阴茎疼痛时，由于腹压增高，少量小便从尿道口间歇性溢出，应及时清洁阴囊及腹股沟处皮肤。

2.3.2 导管周围皮肤

该患儿左侧上臂留置一条经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），穿刺口及周围皮肤完整，按照静脉治疗护理技术操作规范[15]进行护理。右侧大腿留置股静脉，周围表皮大面积剥脱、渗液，无法使用透明敷贴固定，d+32缝合翼一侧缝线脱落，存在非计划性拔管风险。按照创面护理的方法进行换药，在缝合翼底侧放置输液贴衬垫，防止压伤皮肤，在穿刺口周围依次放置脂质水胶体敷料、藻酸盐敷料、软聚硅酮敷料，再使用自粘性弹力绷带固定右侧大腿[16]，使用普通胶布将股静脉通道固定于绷带上，并根据渗液情况进行换药。患儿股静脉由医生于d+37拔除，留置期间无导管相关感染、移位等并发症发生。

2.4 皮屑及结痂处理

该患儿皮肤在aGVHD阶段出现较多皮屑，将润肤软膏或油剂局部应用于完整皮肤，避免干燥。床单上加用一次性护理垫，皮屑脱落较多时应及时更换，以保持患儿卧床位置被单平整、清洁，可在患儿更换体位时更换护理垫。由于四肢末端角质层较厚，手掌及脚趾皮肤可能出现大面积松脱，但无创面形成。外用润肤软膏或油剂并轻轻揉搓、按摩患儿四肢末端，促进表皮脱落，无法自然脱落时可使用无菌剪修剪表皮，防止松脱表皮刮伤其他部位皮肤。患儿创面结痂后使用0.5%碘伏消毒，再将大约5mm厚度的水凝胶伤口敷料涂抹于结痂处，促进痂皮软化，同时为创面愈合创造湿润环境。对于即将脱落的痂皮，可先用0.5%碘伏溶液湿敷，待痂皮软化后用镊子夹除，如痂皮仍无法去除，应使用无菌剪修剪，避免强行撕扯。

2.5 瘙痒管理

瘙痒及疼痛是急性皮肤GVHD的典型感觉症状。皮肤缺乏水分可导致瘙痒，应注意保持皮肤湿度。首先应嘱患儿无抓挠，避免新增皮肤破损或加剧创面损伤。若患儿无法控制抓挠在家属知情同意后为患儿佩戴尺寸合适的波板手套。对于完整皮肤，可使用温水清洁皮肤，避免水温过低或过高刺激皮肤，加剧瘙痒；避免使用肥皂清洁皮肤，因其可碱化皮肤，导致皮肤屏障破坏，进而加剧干燥瘙痒[4]。局部应用含甘油的润肤剂，使皮肤保持湿润，减轻瘙痒。局部使用类固醇及免疫抑制剂可有效治疗皮肤GVHD，减轻瘙痒。本病例患儿采用润肤软膏和0.03%浓度的他克莫司软膏，按1：1比例混合后外用于患儿干燥脱屑皮肤处。当患儿瘙痒严重时，可局部应用苯海拉明软膏，因抗组胺药物可有效缓解瘙痒。、

2.5 整理护理

2.5.1 环境及物品管理

严格落实消毒隔离措施，采用单人层流病房，保持室温在24~26℃，湿度为50%~60%，换药过程中由于患儿皮肤暴露，可使用暖风机适当提高室温。病房物品每日使用消毒湿巾擦拭1次，所有接触患儿皮肤的衣物、床单在使用前均应经灭菌处理[8]，每日更换1次，若被污染则及时更换。

2.5.2 皮肤减压

为避免破损部位长期受压，应使用气垫床减压，协助家属为患儿勤换体位，动作轻柔缓和。患儿胸前、枕部、颈部、骶尾部及臀部破损严重，应首选侧卧位，在患儿胸前、后背使用翻身枕，使患儿处于舒适体位。

2.5.2 营养支持

本例患儿因口腔黏膜糜烂仅进食少量流质饮食，胃肠道GVHD病变使消化吸收功能下降、腹泻量增多，皮肤GVHD导致创面渗液，以上因素综合导致患儿蛋白质消耗量增加而摄入量减少，造成营养不良，从而影响创面愈合。使用口泰漱口液和两性霉素灭菌注射用水为患儿漱口，口腔护理2次/天，使用短波紫外线照射口腔黏膜，鼓励患儿经口进食牛奶等营养丰富的流质饮食。结合生长曲线、体重指数及移植后肠道GVHD所需热量[17]对患儿进行营养评估，遵医嘱予静脉营养，10%人血白蛋白静脉滴注控制低蛋白血症，当血红蛋白低于80g/L时进行输血治疗[7]。

2.5.2 多学科会诊及运动支持

对该患儿破损部位皮肤进行动态评估，破损面积过大、损伤面积加深应及时请皮肤科、伤口造口护理门诊、整形外科会诊[18]，必要时需行植皮、关节松解术等手术干预。本例患儿皮肤破损属浅Ⅱ度，无需植皮。患儿因创面皮肤缺失而畏寒，其肩、肘、髋、膝关节常处于内收或屈曲状态，阴茎等部位的疼痛使其安全感缺失，关节屈曲加剧。使用轻薄被单轻轻包裹患儿，并通过言语、游戏等方式使其产生安全感，鼓励患儿自行转换体位，指导其将玩具举过头部，促进肩、肘关节活动。患儿双侧腘窝处皮肤破损，伤口结痂可能导致关节粘连，应在控制创面感染及渗液的同时协助患儿适当进行床上腿部运动，防止伤口愈合后膝关节运动受限。

3 小结

本例患儿在移植后早期出现急性移植物抗宿主病伴Ⅳ度皮肤排异反应，通过对患儿不同部位的皮肤问题进行分析，对表皮剥脱、尿布皮炎、完整皮肤脱屑进行针对性处理，并采用局部到整体的护理思维，联合动态评估及多学科会诊，患儿皮肤破损已基本愈合，脱屑得到控制。

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