2021年贵州省卫生健康委科学技术基金项目   项目编号：gzwkj2021-322

宫颈癌是威胁女性健康的重大疾病，据调查，现阶段患病率呈上升趋势，死亡率也随之上升，由宫颈癌导致的潜在减寿年数由2014年的640人年增至2019年的2660人年^[1-2]。腹腔镜下广泛子宫切除术是治疗宫颈癌的主要方式之一，因为腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优势，近年来腹腔镜下广泛子宫切除术广泛开展^[3]。但为保证手术顺利进行，腹腔镜下宫颈癌根治术通常使用举宫杯或简易举宫器，因为举宫器对宫颈造成挤压，可能使肿瘤组织脱落，提高肿瘤细胞扩散风险，肿瘤细胞经血液、淋巴系统远处转移。对此，有必要对腹腔镜下宫颈癌根治术进行改进，本研究提出在腹腔镜下广泛子宫切除术中应用提拉法，避免使用举宫器，通过观察具体效果，为临床提供一种新术式。

1 对象和方法

1.1对象

将2021年6月-2023年5月接收的40例腹腔镜宫颈癌根治术患者及回顾选取既往传统腹腔镜下广泛子宫切除术的宫颈癌患者50例，纳入研究，根据术式分为研究组和对比组，对比组（n＝50）患者年龄45-63岁，均值（58.93±2.77）岁，患病时长1-6年，均值（3.24±0.82）年；研究组（n＝40）患者年龄45-62岁，均值（58.90±2.71）岁，患病时长1-8年，均值（3.28±0.86）年。比较两组手术患者的一般信息，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①参照《子宫颈癌腹腔镜手术治疗的中国专家共识》^[4]，确诊为宫颈癌，拟进行腹腔镜下宫颈癌根治术；②年龄≤65岁；③临床分期ⅠB1～ⅡA期（FIGO 2009分期或2018分期）；④术前未进行化疗、放疗等辅助治疗。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②存在精神疾病史；③患有严重的心血管疾病；④重度感染者；⑤影像学检查显示病变已累及膀胱或直肠黏膜，存在尿频、尿急等症状。

1.2方法

1.2.1传统腹腔镜下广泛子宫切除术

对比组进行传统腹腔镜下广泛子宫切除术，术前一晚提醒患者禁食，完善检查，全面掌握身体基础指标，术中取头低足高截石位，对术区消毒，实施麻醉，建立CO²人工气腹，通过阴道放置举宫器，进行圆韧带高位切除，将阔韧带后叶分离后，夹闭血管，对卵巢动静脉电凝后高位切断，分离膀胱，并下推到宫颈外口水平，对膀胱宫颈韧带进行离断；游离输尿管，分离子宫直肠间隙，将直肠向下推动，对患者两端宫骶韧带电凝后切断，继续对主韧带、宫旁组织电凝后切断，进行广泛子宫切除，2/0可吸收线缝合阴道断端，冲洗盆腹腔，留置引流管。依次电凝并剪开子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢韧带，明确阔韧带前后叶位置，科学调整举宫杯，通过对子宫和膀胱进行轻柔按压，让举宫杯保持在其上方1cm左右。然后对子宫进行广泛切除，切除的子宫经阴道拿出，利用腹腔镜观察切除情况，确认无误后冲洗盆腔，缝合切口。

1.2.2腹腔镜下提拉法广泛子宫切除术

研究组进行腹腔镜下提拉法广泛子宫切除术，术前准备、麻醉方式、CO²人工气腹方法均与对比组相同，不同的是术中不用举宫杯，采用提拉法牵拉子宫，暴露术区，将血管钳放置在卵巢韧带下方，用组织钳提起圆韧带、双附件或子宫浆膜层等子宫组织。手术方法和对照组一致。，对其进行处理，按照患者病情严重程度，若不保留卵巢，将子宫、输卵管、卵巢向上侧方提拉，操作者用手指或血管钳把阔韧带向前顶起，注意避开血管，排钳夹住骨盆漏斗韧带并切断。若保留卵巢，直接分段钳夹输卵管系膜。在分离、剪开阔韧带后叶过程中，将子宫向前牵拉，轻柔推开阔韧带内疏松组织，剪开阔韧带前后叶，暴露子宫动静脉，把子宫向上一侧提拉，推开膀胱后排钳夹，在上方和中间钳子之间切断。处理子宫骶骨韧带时，把子宫向前提拉，处理主韧带时将子宫向上侧提拉，逐次切除病变组织，切除的子宫经阴道拿出，利用腹腔镜观察切除情况，确认无误后冲洗盆腔，缝合切口。

1.3观察指标

①比较两组手术参数；包括手术用时、术中出血量。②比较两组并发症出现率；并发症包括输尿管狭窄、盆腔感染、直肠阴道瘘，出现率＝并发症出现例数/总病例数×100%。③比较两组手术切除范围；包括宫旁切除长度、阴道切除长度、淋巴结清扫数目。④比较两组术后生存情况；包括无复发生存率、总生存率、复发率、死亡率。

1.4统计学分析

用统计学软件SPSS25.0进行分析，计量资料用（±s）表示，t验证，计数资料用（%）表示，x²验证，若P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1比较两组手术参数

研究组手术用时、术中出血量与对比组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），如表1。

表1 比较两组手术参数（±s）

2.2比较两组并发症出现率

研究组并发症出现率与对比组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），如表2。

表2 比较两组并发症出现率[n,(%)]

2.3比较两组手术切除范围

研究组宫旁切除长度、阴道切除长度、淋巴结清扫数目与对比组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），如表3。

表3比较两组手术切除范围（±s）

2.4比较两组术后生存情况

研究组术后无复发生存率、总生存率高于对比组，复发率、死亡率低于对比组，差异均有统计学意义（P＜0.05），如表4。

表4 比较两组术后生存情况[n,(%)]

3 讨论

宫颈癌指在子宫颈部位发生恶性肿瘤，属于女性生殖道常见癌症，感染人乳头状瘤病毒（HPV）是主要患病原因^[5]。尽管现今随着更多女性对宫颈癌了解、熟悉，通过注射HPV疫苗预防宫颈癌，但仍然无法完全避免患病，而在偏远地区的农村，不少妇女对宫颈癌缺乏了解，加上经济水平偏低，没有在适龄期接受HPV疫苗，明显增加宫颈癌患病风险。与大多数恶性肿瘤相似，宫颈癌的前期表现无特异性，早期可无任何症状，中期随着疾病持续进展，出现接触性流血、阴道异常排液等症状，多通过筛查发现，导致手术在宫颈癌治疗中占有重要地位，腹腔镜下宫颈癌根治术有绝对优势，一方面疗效与开腹手术接近，另一方面减轻机体损伤，使其在承受最小痛苦下完成肿瘤切除^[6-7]。

近年来发现，举宫器在腹腔镜下广泛子宫切除术中使用频繁，虽然可保证术野清晰，暴露宫旁组织，为术中操作提供有利条件，有效解决摆动子宫困难、切开阴道后气体泄漏、宫颈与阴道壁之间的界限模糊等问题，是成功完成子宫广泛切除的重要保障，却由于术中反复牵拉、挤压子宫，随着肿瘤细胞脱落，提高疾病复发率。传统举宫器由中央导杆、宫颈固定器、举宫杯组成，中央导杆在杠杆原理在把阴道下推，完成举宫，同时因为子宫位置难以固定，较于灵活，操作人员必须持续按压举宫器指导手术结束，不仅加大医护人员的工作量，

并增加手术风险，另外，举宫杯呈酒杯状，医师在使用中，有子宫穿孔的风险，破坏的肿瘤手术的无瘤原则。本次研究基于举宫器的缺点，在腹腔镜广泛子宫切除术中采取提拉法，未使用举宫器，结果显示研究组手术用时、术中出血量、并发症出现率与对比组无显著差异，宫旁切除长度、阴道切除长度、淋巴结清扫数目与对比组无显著差异，说明该种方式一样能很好完成宫颈癌手术，但在提高生存率，降低复发率、死亡率的方面明显优于传统腹腔镜宫颈癌根治术。分析原因为举宫器为金属摆宫杆，对子宫没有保护，在插入过程中可能造成宫颈损伤，严重情况下出现子宫穿孔，破坏了肿瘤手术的无瘤原则。术中需要一直对宫颈进行按压，肿瘤组织脱落风险依然存在。提拉法的优势在于术中避免使用举宫器，防止举宫器对宫颈造成损伤，减少不必要的出血，提高手术安全性，同时由于不挤压宫颈，可防止肿瘤组织脱落，阻碍肿瘤细胞扩散。在提拉操作中，盆腔器官显露清晰，操作者对内部病变情况全面掌握，因此在术中出血量、并发症出现率、宫旁切除宽长度、阴道切除长度、淋巴结清扫数目与对比组并无显著差异，王璐^[8]等人也在研究中表明，无瘤化免举宫腹腔镜子宫切除术安全可行，既保证足够的手术切除范围，又最大程度遵循手术过程中的无瘤化原则，术中未损伤输尿管、肠管，术后无淋巴结转移。提拉法在腹腔镜下广泛子宫切除术中虽然未使用举宫器，但是通过提拉子宫组织，包括圆韧带、双侧附件和子宫浆膜层组织等，能够达到举宫目的，完全做到无瘤操作，有良好的举宫效果。因此，腹腔镜下提拉法广泛子宫切除术用于腹腔镜下宫颈癌根治术的优势体现为可在不使用举宫器的情况下，不仅达到与举宫器相同的手术效果，并弥补举宫器缺陷，更好保护子宫，做到无瘤化切除病变组织，可作为治疗宫颈癌的首选术式，本研究为无举宫腹腔镜下广泛子宫切除术提供参考。无举宫的腹腔镜下广泛子宫切除术及盆腹腔淋巴切除治疗早期宫颈癌有效，能够防止肿瘤复发转移^[9]。不过由于提拉法同样需人为操作，可能受人为因素影响，术中有必要强调操作者动作轻柔，尽量不要挤压肿瘤，为促进腹腔镜下提拉法广泛子宫切除术在临床中应用，加强对妇科肿瘤医生进行培训，提高准入要求，规范手术操作流程，禁止在培训期间或培训不合格的医师开展子宫切除术。

综上所述，腹腔镜下提拉法在广泛子宫切除术中有良好的临床应用效果，术中出血量、并发症出现率、宫旁切除长度、阴道切除长度、淋巴结清扫数目与对比组无显著差异，说明该种方式一样能很好完成宫颈癌手术，避免出现严重并发症，同时提高生存率，降低复发率、死亡率。

参考文献

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