跟骨结节撕脱性骨折的陷阱：足跟皮肤完整的危急性
摘要
关键词
正文
1.简介
跟骨结节撕脱性骨折是跟骨骨折中罕见的一种，是由于跟骨结节承受腓肠肌-比目鱼肌复合体产生的巨大的牵拉力而导致的；通常发生跟骨结节撕脱性骨折占跟骨骨折的1.3%至3%，尤其在70岁后发病率最高[1-10]。跟骨结节骨折常被描述为不完全性骨折，约45%为低能量骨折，28%为多发结构损伤，且老年人合并骨质疏松、糖尿病、外周血管疾病、甲状腺功能减退等疾病的患者好发[11-12]。不仅如此，跟骨结节周围皮肤与跟腱等软组织威胁也容易造成延误、漏诊。
发生软组织威胁是基于跟骨撕脱性骨折特点以及临床决策者导致的，明确足后跟皮肤威胁是必要的。
2.病例展示：
病例 1是一个70岁女性，轻微摔倒史，自诉轻微疼痛，足跖屈活动障碍，可见骨块位移，压迫皮肤（图1）；既往合并高血压、糖尿病病史；右脚跟x线片显示右侧跟骨撕脱骨折（图2）；自行前往当地诊所进行诊治，予以石膏托保守治疗，3天后，足后跟皮肤逐渐红肿，并形成血肿，皮肤坏死。（图3）
图1：为患者提供受伤时图片，图片可见骨块突出，软组织持续受压；软组织淤血积聚。
图2：患者提供当地诊所所拍的X线，可见右侧跟骨结节“喙”型骨碎块上移，骨块尖端持续压迫软组织
图3：患者在当地诊所进行石膏托固定治疗，3天后我院就诊，可见右侧足后跟大片瘀斑，足后跟血肿形成。
病例2 是一个68岁男性，在一个1.5米高的平台摔落，自诉疼痛能忍，未处理，因活动障碍自行在家卧床，半月后，皮肤破溃遂来就医。（图A/B）
图A/B：图A患者入院时X线提示“喙”型骨块上移，骨块尖端持续压迫软组织；图B可见1*1.5cm大小皮肤缺损，且存在淡黄色分泌物。
讨论：
以上2例病例，从X线上我们不难发现，足后跟跟骨结节“喙”型骨折，骨折线从后小面的最上部向后倾斜延伸，但跟腱仍附着在骨折块上。根据Beavis等人[1]提出了对描述跟骨结节撕脱性骨折的分类系统，这两例案例属于Beavis II型骨折；针对目前分型，特别在Beavis II型骨折中，“喙型”骨碎片在跟腱牵引下，会持续上移并且压迫周围组织及皮肤，导致局部皮肤压力增加，最终导致皮肤组织缺血坏死。通常来讲，骨折引起的水疱和广泛挫伤是常见的，Ninomiya等人[13]通过对Beavis II型的分析认为：为避免足跟后背皮肤坏死，Beavis II型骨折应在水肿期到来前尽早复位，尽早进行手术治疗。而其余型并没有累及软组织压迫，应考虑软组织肿胀缓解后再进行手术治疗。
据后足解剖研究表明，后足血供并不丰富，没有主要大动脉分支，尤其在跟骨结节处血供多为小动脉的终末分支主，且很少形成动脉网络，不仅如此，这些小动脉会随着年龄的增长而逐渐减小[14]。如上述对分型的分析，beavisⅡ型骨折的“喙”型骨块常常会在跟腱牵引下向上移位，尤其骨块在超过2cm时，皮肤更容易出现破溃[7]。Gitajn等人[12]等人对于33名跟骨撕脱性骨折患者进行了分析，最终13名(39.4%)最终出现皮肤和软组织并发症；这与Hong、Mitchell等人[15][16]报道的研究结果一致，即约45%的患者在发病时出现软组织损伤，尤其是皮肤隆起和起泡，甚至坏死。因此对于已经确诊跟骨结节骨折的发生时，首要评估患者皮肤情况，对于骨块压迫皮肤时，要抓准手术时机，患者皮肤高张力，避免皮肤坏死，出现感染，甚至出现更严重情况。
3.总结
发生跟骨撕脱性骨折的病例，我们时刻得时刻警惕，软组织并发症都可以通过更早的治疗来进行预防。
1. Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 2008 Aug;29(8):863-6. doi: 10.3113/FAI.2008.0000. PMID: 18752789.
2. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a review. Injury 37:691–697, 2006.
3. Schepers T, Ginai AZ, Van Lieshout EM, Patka P. Demographics of extra-articular calcaneal fractures: including a review of the literature on treatment and outcome. Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Oct;128(10):1099-106. doi: 10.1007/s00402-007-0517-2. Epub 2007 Dec 19. PMID: 18094984.
4. Tuna S, Duymus TM, Mutlu S, Ketenci IE. Open tuber calcaneus fracture caused by a meat cleaver: A case report. Ann Med Surg (Lond). 2015 Jul 18;4(3):221-4. doi: 10.1016/j.amsu.2015.07.003. PMID: 26587228; PMCID: PMC4624570.
5. Banerjee R, Chao JC, Taylor R, Siddiqui A. Management of calcaneal tuberosity fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Apr;20(4):253-8. doi: 10.5435/JAAOS-20-04-253. PMID: 22474095.
6. Greenhagen RM, Highlander PD, Burns PR. Double row anchor fixation: a novel technique for a diabetic calanceal insufficiency avulsion fracture. J Foot Ankle Surg. 2012 Jan-Feb;51(1):123-7. doi: 10.1053/j.jfas.2011.09.006. Epub 2011 Nov 4. PMID: 22055492.
7. Carnero-Martín de Soto P, Bautista-Enrique D, Gómez-Cáceres A, Rodríguez-León A, Bravo-Zurita MJ, Santos-Maraver MT. Avulsion Fractures of Posterior Calcaneal Tuberosity: Identification of Prognostic Factors and Classification. J Foot Ankle Surg. 2019 May;58(3):423-426. doi: 10.1053/j.jfas.2018.09.002. Epub 2019 Feb 8. PMID: 30745267.
8. Rauer T, Twerenbold R, Flückiger R, Neuhaus V. Avulsion Fracture of the Calcaneal Tuberosity: Case Report and Literature Review. J Foot Ankle Surg. 2018 Jan-Feb;57(1):191-195. doi: 10.1053/j.jfas.2017.07.016. Epub 2017 Nov 15. PMID: 29153287.
9. Agni N, Fearon P. Calcaneal Tuberosity Fixation Using a Locking Compression Hook Plate. J Foot Ankle Surg. 2016 Jul-Aug;55(4):891-3. doi: 10.1053/j.jfas.2016.03.012. Epub 2016 Apr 8. PMID: 27067200.
10. Lee SM, Huh SW, Chung JW, Kim DW, Kim YJ, Rhee SK. Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: classification and its characteristics. Clin Orthop Surg. 2012 Jun;4(2):134-8. doi: 10.4055/cios.2012.4.2.134. Epub 2012 May 17. PMID: 22662299; PMCID: PMC3360186.
11. Doany M, Garcia 。A, Komatsu D, Divaris N, Kottmeier S, Paulus M. Avulsion Fractures of the Calcaneal Tuberosity: A Single-Center Review of Outcomes and Complications. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2021 Dec 2;5(12). doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-21-00172. PMID: 34860733.
12. Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, Vrahas M, Kwon JY. Calcaneal avulsion fractures: a case series of 33 patients describing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 2015 Feb;8(1):10-7. doi: 10.1177/1938640014548323. Epub 2014 Sep 8. PMID: 25205682
13Ninomiya H, Watanabe M, Kamimura K. Innovative Fixation Technique for Avulsion Fractures of the Calcaneal Tuberosity. J Foot Ankle Surg. 2021 Jan-Feb;60(1):218-220. doi: 10.1053/j.jfas.2020.09.001. Epub 2020 Sep 5. PMID: 33129677.
14. Chappard C, Brunet-Imbault B, Lemineur G, Giraudeau B, Basillais A, Harba R, Benhamou CL. Anisotropy changes in post-menopausal osteoporosis: characterization by a new index applied to trabecular bone radiographic images. Osteoporos Int. 2005 Oct;16(10):1193-202. doi: 10.1007/s00198-004-1829-5. Epub 2005 Feb 1. PMID: 15685395.
15. Hong CC, Lim JXY, Tan JH, Pearce CJ. Outcomes of operatively treated calcaneal tuberosity avulsion fractures. Injury. 2022 Mar;53(3):1276-1282. doi: 10.1016/j.injury.2021.12.046. Epub 2021 Dec 31. PMID: 35000745.
16. Mitchell PM, OʼNeill DE, Branch E, Mir HR, Sanders RW, Collinge CA. Calcaneal Avulsion Fractures: A Multicenter Analysis of Soft-Tissue Compromise and Early Fixation Failure. J Orthop Trauma. 2019 Nov;33(11):e422-e426. doi: 10.1097/BOT.0000000000001582. PMID: 31425410.
...