简介

随着人们日常出行方式及基建方式的改进，骨盆骨折合并下肢多发骨折的发病率显著上升。骨盆骨折合并下肢多发骨折的患者常常为突发性高能量撞击伤，其特点是病情发展迅速，并发症多，常有缺血性休克、低氧血症等危及生命的并发症，患者的死亡率上升给我们临床急诊处理思路带来了巨大挑战，同时也提出了更高的要求。

骨盆骨折占所有骨折损伤的3%~8%、多发伤的25%，死亡率高达8%~32%，导致死亡重要因素被认为主要是骨性出血、盆腔动脉出血或骶前静脉丛破裂为主¹。由于骨盆的解剖结构复杂，由多块骨骼组成，周围分布着大量的神经、血管，往往合并其他多发骨折，骨折后发生致残的概率很高。所以在对骨盆骨折伴下肢多发骨折患者进行诊断和治疗过程中，其诊断和治疗步骤与思路就变得非常重要。

病例展示

患者何某，男，29岁，因“被重物砸伤致髋部、右下肢疼痛伴活动受限3天”入院。入院X线示：1.右髂骨、右髋臼、右坐骨、左骶骨、左坐骨骨折 2.右股骨粉碎性骨折 3.右胫腓联合下段粉碎性骨折 4.耻骨联合分离（图1）

图1：患者术前X线及CT重建：A1:~A2右髂骨、右髋臼、右坐骨、左骶骨、左坐骨骨折、耻骨联合分离;B1~B2 右股骨粉碎性骨折 ;C1~C2右胫腓联合下段粉碎性骨折。

患者入院后血色素进行性下降，予以输血纠正贫血及骨盆带固定，防止骨盆骨折移位，造成出血。排除手术禁忌症，立即行“骨盆骨折切开复位内固定+右侧股骨、胫骨闭合复位外固定架固定术”。术中暴露骨盆环，可见右骶髂关节松弛，髋臼后柱高位骨折，耻骨联合分离并左侧耻骨上支骨折移位。术中直接复位耻骨左上支，植入重建钢板。于右髂窝做切口，复位骨盆，植入重建钢板。接固定架固定股骨骨折；接组合式外固定架固定。患者术后恢复可，无明显并发症出现。（图2，3）

图2：患者行“骨盆骨折切开复位内固定+右侧股骨、胫骨闭合复位外固定架固定术”术后

第一次术后5天，患者病情稳定，遂在手术室气管插管全麻下行“股骨、胫骨外固定架拆除+腓骨切开复位内固定+胫骨闭合复位内固定+股骨切开复位髓内钉内固定术”。拆除外固定架，取外踝上切口入路，复位右侧腓骨下段骨折，于右侧腓骨外侧表面铺放一块解剖型钢板；于内踝前内侧做弧形切口，复位后使用桥接钢板固定。使用牵引床固定右下肢。于大转子顶部上方2cm处做纵行切口，使用导针穿入股骨髓腔；于大腿外侧做15cm切口，充分暴露骨折端，复位后予以髓内钉装置置入股骨髓腔；置入颈钉及横锁定钉。患者术后康复程度良好，无并发症发生。（图3）

图3 A：患者术中C臂透视情况 B：患者术后切口照片

讨论：

骨盆骨折合并下肢多发骨折的病人常见为受到巨大冲击力导致，如高空坠落，重物砸伤，车祸等原因，所以患者常常伴有直肠、尿道、膀胱等部位的损伤，更有甚者会出现盆腔内脏器的损伤²。而骨盆骨折的损伤机制更为复杂，目前认为除骨盆的自重外，还有前后挤压力、外旋力、侧方挤压力或纵向剪力等载荷的作用。往往致使骨盆产生不稳定骨折、变形、移位，甚至髂翼外翻等损伤的是这些力组合后的共同作用³；目前骨盆骨折的分类方式有骨科创伤协会(AO)分型、Tile分型及Young-Bergese分型等¹⁰。据叶博文等人的报道^4-6在骨盆骨折的患者中，病死率高达10.2%，致残率高；而骨盆骨折合并大出血的患者病死率高达54%，合并多脏器损伤的患者死亡率接近100%。因此骨盆骨折合并多发骨折的患者早期的治疗要以抢救生命为主，后期则以恢复骨盆环的完整性和稳定性、减少并发症发生、恢复功能、提高生活质量为主要目的。因此，根据近年来的临床研究^7-10，对于不稳定性骨盆骨折，应早期行手术固定，缩短康复期，有利于减少并发症，提高存活率。我们在综合考虑患者骨盆骨折合并多发骨折的情况后，决定选择了骨盆骨折切开复位内固定，对下肢骨折暂时予以外固定架固定——右侧股骨、胫骨闭合复位外固定架固定术，以达到改善患者循环，早期维持患者生命等治疗目的。待患者一般生命体征平稳后，予以拆除外固定架及下肢多发骨折的切开复位内固定。经过两次手术后患者恢复良好，满意出院。

总结：在遇到发生骨盆骨折合并下肢多发性骨折的患者时候，我们要密切关注患者生命体征，减少并发症的出现；优先使用内固定处理较为紧急和死亡率高的骨盆骨折，恢复骨盆解剖结构，减少出血，维持生命体征；再处理其余对生命威胁相对较小的四肢多发骨折。

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