脊柱化脓性感染的发病率较低，平均发生率约为2.４例／10万人口（20岁以下年轻患者约0.３例／10万人口，70岁以上老年患者约６.5例／10万人口），其中颈椎化脓性感染仅占脊柱感染的６％，但与胸、腰椎感染相比，更容易引起脊髓损伤、四肢瘫等严重并发症，是一种罕见而最具危险性的脊柱感染性疾病^{［１－２］}。颈椎感染可分为结核性、布氏杆菌性和化脓性感染，因非特异性临床表现，不同类型之间进行鉴别诊断较困难，故易误诊或漏诊、延误治疗时机，导致颈椎破坏、截瘫甚至死亡^［3］。2022年10月我院脊柱外科收治一例颈椎化脓性感染并不全四瘫的患者, 现报告如下：

1  临床资料

1.1病例介绍

患者，中年男性，55岁。因“四肢乏力进行性加重4天”于2022年10月20日入院。患者自诉于4天前无明显诱因出现四肢乏力进行性加重伴排尿困难，就诊当地医院完善相关检查示C4,C5椎体及周缘改变，考虑感染性病变并脓肿形成期可能大，予以营养神经，改善微循环等治疗无明显好转，遂于10月18日就诊于我院急诊科完善MRI等相关检查。现为进一步诊治，10月20日急诊以“颈椎骨质破坏”收入我科治疗。患者发病以来精神可，饮食差，睡眠差，二便失禁，体重无明显变化，咳嗽、咳痰无力。既往糖尿病病史1年，通过口服降糖药控制血糖效果佳。体查：患者被动体位，颈部疼痛伴活动受限，体温39.0℃，脉搏133次／分，呼吸26次／分，血压138/86mmHg，空腹血糖值 6.8mmol/L.专科体查：双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，四肢及躯干部痛觉减退，双侧霍夫曼征、巴氏征阳性，提睾反射消失，肛门反射消失。双上肢及双下肢肌张力均减弱。实验室检查示：C反应蛋白：67.4mg/L，血沉：105mm/h，降钙素原：0.461ng/ml，总蛋白：52.4g/L ,白蛋白：26.1g/L。

1.2 治疗与转归: 患者于10月21日在全麻下行”颈椎椎管扩大减压神经根管减压术＋颈椎前路内固定术，无骨折复位＋颈椎间盘切除术＋前路颈椎椎体次全切除术（单节段》＋前路颈椎椎体间钛网植骨融合术＋脊髓和神经根粘连松解术”急诊手术，手术顺利，放置引流管一根，术中出血约150ml。术后转入ICU留观。10月24日由ICU转回病房。术中标本培养回示大肠埃希菌且多重耐药，对头孢哌酮舒巴坦敏感。术后病理结果示：（颈椎椎体和椎旁组织）脓肿。结核分枝杆菌和利福平耐药均为阴性，确诊为颈椎化脓性感染。10月26日患者痰液培养检出：肺炎克雷伯菌，申请感染科会诊后继续头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星抗感染治疗，通过术后积极抗感染、祛痰、消肿止痛、抗凝、营养支持及心电监护对症处理。颈托固定颈部，积极四肢功能锻炼。患者术后伤口愈合良好，10月26日拔伤口引流管，10月31日患者病情稳定，患者带尿管转当地专科康复医院继续康复治疗。

2  护理

2.1 病情观察及护理

2.1.1  术前脓肿向椎管内侵犯，可压迫后方脊髓，造成脊髓受压、截瘫，脓肿继续向椎前增大，可能造成椎前食管、气管、椎前及椎旁大血管等重要组织压迫和侵犯，造成吞咽困难症状持续加重，压迫气管造成气管塌陷，引起呼吸困难^［4］。入院后立即给予患者佩戴颈托，持续心电监测及吸氧，每30分钟观察并记录生命体征及四肢感觉、运动功能。立即给予患者床旁备气切包，负压吸引装置，密切观察患者病情变化。严密观察患者呼吸的频率，节律，呼吸深度，有无烦躁不安、胸闷、口唇紫绀等呼吸困难表现。

2.1.2 体温监测与护理 该患者入院时体温39.0℃，查血ESR、C反应蛋白、降钙素原均升高，及时通知医生，医嘱给予抽血培养及口服布洛芬缓释胶囊0.3g，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于3000 ml，患者在退热过程中大量出汗，及时擦浴，更换衣被，按医嘱静脉补充液体，患者体温逐渐下降到36.9℃。五小时后患者体温再次升高到39.0℃，医嘱给予物理降温主要是冰袋及温水擦浴，后体温降至37.7℃.保持患者的清洁和舒适，加强口腔护理，饮食前、后均应漱口，保持室内空气新鲜，加强通风，调整被盖，限制活动等。高热患者有时会躁动不安、谵安，及时拉好床栏、防止坠床，留24小时陪护。

2.2 感染控制

2.2.1呼吸道管理: 术后该患者痰培养有肺炎克雷伯菌，提示肺部感染，清理呼吸道无效与肺部感染、手术、排痰能力下降有关。颈椎前路手术患者死亡的主要原因为肺部感染^[6] ，申请感染科会诊后选择头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星抗感治疗，给予氧气雾化Q8h,氨溴索止咳化痰、,鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、缩唇呼吸、吹气球等训练。术后抬高床头15-30度，颈部颈托固定，避免移动患者颈部，仰卧位时头下垫薄枕，颈部两侧用沙袋固定，侧卧位时须将头部垫高与脊柱保持同一水平，保持头、颈、躯干在同一水平线上转动。定期协助患者翻身、拍背，帮助痰液引流，保持呼吸道通畅。严密观察生命体征，尤其是呼吸的变化。

2.2.2 切口与引流管管理： ①患者术中培养显示大肠埃希菌感染，大肠埃希菌是骨科手术切口感染比较常见的革兰阴性菌，有一定的侵袭力和毒力^[7][8]。而患者因手术需进行侵入性操作，切口感染的几率增加。该患者有糖尿病会导致免疫系统防御能力下降，对侵入人体的微生物反应下降，血糖浓度过高，有利于一些细菌的繁殖生长^[9]，还可引起伤口的不愈合。因此应严格无菌操作，保持切口清洁干燥。同时遵医嘱选择敏感的抗生素治疗并补充白蛋白，加强全身支持治疗，增强抵抗力，该患者血糖控制在：空腹血糖5-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在 6-10mmol/L。注意密切观察患者的体温变化。②术后早期密切观察引流液的量、色、性状并记录，每小时离心方向挤压引流管一次，保持引流通畅并妥善固定，避免引流管受压、扭曲或堵塞。颈椎前路手术伤口引流管一般留置 24-48h，该患者行脓肿清除术，伤口引流管留置时间较长，术后第一天引流血性液体55ml，术后第二天引流血性液体40ml,后逐日伤口引流液减少，于10月26日顺利拔管。

2.3 体位管理：该患者入院时立即给予颈托固定、制动，避免炎症扩散。

因术后置入内固定并植骨融合术，颈部不正确活动、搬运不当等，易发生植入骨块的移位和脱落。术后需颈托外固定，保持头颈中立位，同时在颈两侧各加一个小沙袋，避免颈部活动，平卧时可垫一薄枕(≤6cm)，侧卧位时须将头部垫高，使头颈部与躯干保持同一轴线，向患者讲明翻身时必须由医务人员协助，采用轴线翻身，保持头、颈、躯干在同一水平线上同时转动^[10]，以维持其颈部的相对稳定。患者坐位、侧卧时都需佩戴颈托，卧床病人佩戴颈托时应注意：先协助患者轴线翻向侧位，取颈托后片，置于患者颈后部，再协助患者恢复平卧位，取颈托前片，将下颌槽对准患者下颌，最后前片压后片，贴合紧密，双侧细带固定前片。不能过紧，避免呼吸困难及压力性损伤的形成，不能过松，防止固定不牢固。每天调整颈围的松紧度，以能张口饮食为宜。

2.4 早期功能锻炼：卧床期间人体每周肌力下降１０％～１５％，因此有效的功能锻炼可以减缓患者肌肉萎缩、防止关节僵硬，恢复肢体功能^［11］。制订个性化的康复锻炼计划，让家属参与患者整个康复过程并适当掌握相关康复方法。术后当日开始按摩双下肢腓肠肌做肢体被动功能锻炼, 由下至上, 2~3 次/d, 30 min/次。采用抗阻力等方法增加肢体肌肉的力量, 采用徒手训练、器械训练和被动训练等方法增加关节活动度: ①双手握力练习和手指屈伸练习。用力握拳和伸手交替进行, 双手握各种形状物体, 如小皮球、木棒, 练习手指及拇指的屈伸, 手指内收、外展及协调动作, 2 次/d, 15~30 min/次。② 四肢关节活动练习。肘关节屈伸, 肩关节内收, 外展, 腕关节屈伸, 踝关节背伸练习, 3 次/d, 30 min/次。初期, 患者肢体活动受限, 由家属协助完成。③呼吸练习。深吸一口气, 再均匀吐出, 2次/d, 10~20下/次；盆底肌训练：患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩持续 5-10s，重复 10-20 次/组，每天 3-5 组。经上述护理，患者出院下肢肌力达３级；上肢肌力４级，四肢肌力明显提高，并没有因长期卧床而下降。

2.5 心理护理 该患者因肌力下降、表现为焦虑，对疾病预后担忧。另外，颈椎手术由于手术部位特殊，靠近延髓，周围有大量血管及神经通过，手术风险高，患者心理负担重。多数相关的护理研究表明，对手术患者术前应激的调整可以改善患者的心理状态和应对能力^[12]。根据患者目前情况，手术前一天，使用床旁电子屏幕给患者和家属播放手术宣教视频，让患者及家属提前了解手术室环境及手术流程，并耐心细致地向患者及家属介绍疾病相关知识，手术目的、方法，手术效果，同时介绍成功案例，树立患者战胜疾病的信心，能积极配合治疗。患者除手术风险、感染风险外，术后脊髓神经功能的恢复还要配合一系列的康复指导，需要有较长时间的专业康复锻炼的过程，这离不开家人的支持和自身的毅力。因此要做好心理护理，能树立患者的信心，更好的配合治疗和护理，坚持康复锻炼，才能获得最大的康复。

2.6 并发症的预防

（1）下肢深静脉血栓：动态评估患者的血栓评分，患者术后Caprini评分：5分，D-二聚体3.38mg/L，为血栓高危患者，告知患者及家属相关注意事项并签署高危血栓风险知情同意书，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼，多饮水，控制血糖，使用间歇充气压力泵预防血栓，每天2次，每次30分钟。利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用^[13]。该患者采用了那曲肝素钙4100iu皮下注射，每日一次。

（2）压力性损伤：患者术后Braden评分：12分，予卧气垫床，每2-4h翻身一次，仰卧位和侧卧位交替，注意保持衣服、床单位整洁、平整，该患者术后第5天, 自觉有便意，大便能自解，及时清洁会阴部和肛周部皮肤，保持全身皮肤清洁、干燥。

3 小结

颈椎化脓性感染起病急、病程短，致残致死率较高，特别是伴有脊髓损伤的患者，临床上治疗难度大，相关的围手术期护理也较复杂、困难。 对临床护理要求更高。该患者入院时，病情进展快，体温高热、脊髓神经压迫症状重且病情危急，通过及时对症治疗和全程个性化护理干预，患者恢复良好，本人和家属满意。因此，做为一名骨科专科护士应全面了解疾病的发生、发展及术后恢复的过程，运用预见性护理方法，有利于促进患者的预后恢复和减少并发症的发生，提高患者生活质量和护理满意度。

参考文献：

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[3]冯英环,陶贵彦.1例齿状突骨折伴四肢不全瘫患者的护理[J].甘肃医药,2016,35(01):79-80.DOI:10.15975/j.cnki.gsyy.2016.01.038.

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［5］红萍,纪根宝,余连香.骨科术后切口感染的危险因素及病原菌分布特点分析[J].医学综述,2021,27(05):1037-1040.

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