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重症急性胰腺炎（SAP）是一种较为常见的急腹症，具有发病急、进展快、并发症较多等特点，在急性胰腺炎中占比约20%^[1]。该病的病理基础主要是胰酶对胰腺及胰周组织的自身分解消化作用导致胰腺实质或其周围组织坏死液化，引发局部脓肿及全身并发症，并且机体炎症反应导致血管壁通透性增加，进而促进胰腺周围及腹腔急性液体积聚，为肠道菌群位移提供了良好的定植环境，极易造成胰腺周围组织坏死感染^[2-3]。该疾病病死率较高，据相关数据显示，近10年来死亡率仍高达17%^[4]。患者病死的主要原因是胰腺周围组织坏死感染导致大量细菌进入血液，引发全身多器官功能障碍、脓毒症等^[5]。以往治疗该疾病主要采取开腹手术，直接引流积液、切除胰腺周围坏死组织，可有效遏制病情发展，但由于手术创伤较大、机体炎症反应较激烈导致术后并发症较多^[6]。随着微创及影像学技术的成熟，经皮穿刺置管引流术（PCD）逐渐取代开腹术成为临床治疗SAP的首选方案。PCD虽可对腹腔、胰腺周围急性液体、坏死组织进行引流，有效降低腹腔毒素浓度，抑制全身炎症反应，但由于未彻底清除胰腺坏死组织，部分学者对其有效性及安全性仍存在一定争议^[7]。本研究通过对132例SAP合并胰腺坏死感染患者病历资料进行回顾性分析，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析，选取我院 2014年 2月至 2018年 5月 132例SAP合并胰腺坏死感染患者，收集其临床资料，根据手术方案的不同将其分为 PCD组及开腹组，PCD组68例，采用超导下PCD手术方案；开腹组64例，采用开腹手术引流。两组基础资料均衡性良好（P＞0.05），见表1:

表1 两组基线资料对比

1.2 入选标准 （1）纳入标准：符合相关诊断标准^[8]，且胰腺周围组织坏死感染，经CT检查、引流液细菌培养确诊；根据严重程度分级为SAP；临床病历资料完整者；（2）排除标准：合并其他感染性疾病者；中转开腹者；外伤等原因造成的胰腺坏死及感染；合并其他重要器官严重功能不全或恶性肿瘤者；合并血液系统、免疫系统疾病者；慢性胰腺炎再次发作者；既往有开腹手术史者。

1.3 方法 两组均常规术前检查，PCD组采用超导下PCD方案，方法如下：手术全程在CT引导下完成，确定最佳穿刺点及穿刺路线后将穿刺部位局部麻醉，采用Seldinger穿刺技术经皮刺入穿刺针至引流区域，导丝置入后扩张通道，再将12-16F引流管置入，将液体状坏死组织抽尽，尽可能将分散、分隔的坏死组织置入引流管。术后持续间断采用生理盐水对胰腺坏死组织进行冲洗，每次4-8h，直至固态坏死组织被冲洗出来。

1.4 观察指标 （1）疗效：根据患者症状、CT结果、实验室指标等进行疗效评估。患者症状、体征基本恢复正常，血尿淀粉酶恢复至正常水平值，胰腺组织CT检查未见异常（组织积液等征象消失），则为治愈；患者症状、体征有所缓解，血尿淀粉酶有所改善但未恢复至正常水平值，胰腺组织CT检查可见组织积液面积缩小60%以上，则为好转；未达到上述标准，则为无效。总有效率=治愈率+好转率。（2）围术期相关指标：包括术后7d CT评分、腹内压及住院时间。其中腹内压采用经尿道膀胱压力测定法测定；CT评分包括三项（胰腺坏死、胰腺形态、胰腺外并发症），总分10分，分值与胰腺受损严重程度呈正相关。（3）炎症状态：于术前、术后7d采集两组患者静脉外周血6ml，3ml离心（4000r/min，5min）获得血清待测，采用酶联免疫法测定降钙素原（PCT）、白细胞介素-8（IL-8），试剂盒均购自重庆智选生生物科技有限公司。3ml血样中加入Ficoll淋巴细胞分离液后离心（4000r/min，5min），将悬浮状态的外周血单个核细胞吸取出来，并提取细胞中总核糖核苷酸，采用荧光定量聚合酶链式反应扩增，计算髓样分化蛋白-88（MyD88）、p38丝裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）mRNA表达量。（4）实验室指标：于术前、术后7d采集两组患者静脉外周血3ml和晨起中段尿液，采用英诺华DS-452全自动生化分析仪（购自山东欧陆商贸有限公司）测定血淀粉酶和尿淀粉酶，采用HF-3800全自动血液分析仪（购自山东科迈德生物技术有限公司）测定白细胞计数（WBC）、血糖。（5）并发症：包括胰瘘、胰周出血、术后残余脓肿、肠瘘。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0软件，计量资料以表示，t检验，计数资料用%表示，χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 PCD组总有效率为82.35%，与开腹组81.25%相比差异不明显（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组疗效对比n（%）

2.2 围术期相关指标 PCD组住院时间、术后7d CT评分、术后7d腹内压均低于开腹组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组围术期相关指标对比

注：与本组术前相比，^*P＜0.05

3 讨论

SAP的发病与多种因素有关，胆道结石、酗酒、暴饮暴食、肝胰壶腹括约肌功能障碍等均可引发该病^[9]。近年来随着人们饮食习惯的改变、生活压力的升高，SAP的发病率呈逐年上涨趋势^[10]。多项研究证实，SAP是一个复杂的病理生理过程，机体炎症免疫反应、胰酶异常激活、胰腺血液循环不畅均可造成胰腺周围组织坏死感染，致使病情进展迅速。传统开腹手术虽手术创伤较大，并加重机体应激炎症反应，术后并发症较多，但由于SAP合并胰腺坏死感染患者的病情危重，总体利大于弊。PCD是近年来普及的微创手术方案，可对胰腺周围坏死组织、急性脓液充分引流，并可保留正常的胰腺组织。本研究结果显示，PCD组总有效率为82.35%，与开腹组81.25%相比差异不明显，PCD组住院时间低于开腹组，PCD组术后并发症总发生率低于开腹组，提示超导下PCD与开腹术治疗SAP合并胰腺坏死感染的有效性相当，但超导下PCD具有明显的微创优势。主要在于，胰腺是一个狭长的腺体，位于胃、肠之后且周围环绕多个器官，解剖位置情况复杂，导致开腹手术操作难度较大，易对周围组织器官造成损伤，且开腹手术可加重机体应激炎症反应，不利于胰腺功能的好转。PCD是一种微创引流术，全程在CT影响的引导下可找到最佳穿刺点和穿刺路线，避免对周围器官、血管造成不必要的损伤，且围术期加强对穿刺点、引流管的护理可有效降低并发症发生风险。

综上所述，与开腹术相比，超导下PCD治疗SAP合并胰腺坏死感染的有效性相当，但超导下PCD在抑制炎症反应、改善血尿淀粉酶等指标、降低术后并发症风险上具有优势。

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