住院病人的病历中包括文件记录（简称MR），其内容由体温表、临时及长期医嘱单、护理记录单及收费单等几部分构成。能够体现病人在住院期间身体的基础情况，从而分析出病人病情的变化过程，其有一定的法律效应，也为病人的安全与利益获得保证^【1】。对病人进行护理时要严格遵守安全护理制度，规范性操作，按照医生的医嘱进行，为病人做到安全护理，保证病人早日恢复健康。

   产科护理中，住院病人医疗文件记录对母婴均具有重要的作用，有着较高的临床价值。及时、准确、完善、简单、清晰的产科护理文件记录能有效的使治疗与护理按照医生的原始医嘱正确地执行，以保证母婴的人身安全。

一、MR的护理工作流程及应用  

1）流程

①负责护士在接班后，与医生一同检查病房，要了解当日医生对病人的建议及标准要求，并向医生提供病人的基本资料。

    ②医生MR开出医嘱后，每一个病房及床位的负责护士依据医嘱做好相应的准备，不要把长期医嘱抄写在治疗单上。责任护士可把医生的长期医嘱提供给每一位病人，无需抄写医生临时医嘱，只需详细完成医嘱后在上面签上标注即可。

③责任护士全权负责所管理病人的各个事项，包括入院情况、健康指导、相应的护理措施及书写好护理病例等。  

④患者出院后，责任护士将文件与MR合并整理并将其保存。

2）应用

 产科护理工作中，住院病人的医疗文件要完整记录对病人的诊治、护理的整个过程，把病人的病历分别保存在两个文件中，其中文件中放置：体温表、临时及长期医嘱单、收费单及护理记录等存为文件夹MR；另一个文件夹中存放剩余医疗文件。

二、价值体现

完整的产科护理记录的价值体现为诸多方面：

1）提升病人整体护理服务质量，加强整理护理体系

有效掌握时间观念，增加护理人员与病人的沟通时间。护士每日陪同医生一同检查病人病房，护士需对病人的现状及治疗等方面进行全方面了解，可针对病人的不同情况进行健康指导，把护理工作做的更为全面化。

2）提高护理工作效率

    建立两个文件并同时保存，因有两个文件方便医生可以保存一份文件夹，护理人员可对另一个文件夹执行医嘱，对病人进行护理工作。避免因护理人员转抄医嘱造成执行医嘱时间延误，从而使得护理工作更具有合理、有序、为护理人员节省护理时间，有效提升工作效率，使得人力资源得到有效的发挥。

3） 遵守法律规定，为病人做到安全护理

病人完整的护理记录是法律意义的主要依据，在碰到医疗纠纷时，是支持医院医生及护士工作的关键凭证。在产科护理时，由于护理工作比较复杂，急诊抢救时不能详细记录，部分记录的内容、时间与医生不一致，若护理记录无法保证真实完整性，当出现纠纷时，会导致举证不清晰造成医患纠纷。随着社会的不断进步，现代人们的法律意识与医疗安全意识不断加强，在这种趋势下，护理人员应不断改善护理过程，调整护理各个环节，勤与医生多交流，正确按照医嘱进行护理^【2】。为病人服务时，可有效保证自身合法权益不会受到损伤。

4）改善护理记录内容要有准确性

改善护理记录内容可有效提高护理人员的书面表达能力，使得医生更为准确了解病人病情的微小变化。其护理人员的工作效率也能得到提升，为护理人员节省许多时间，在客观上还能加强护理人员对病人病情观察性，从而全方面了解病人的身心变化，为病人书写护理记录更为准确。

    5）改变护理人员的工作态度，以病人为本

    由于护理人员的工作比较繁琐，书写护理文书时会出现错填、涂改护理表格等情况。现今，护理工作效率得到明显提高，护理表格简单、整洁、有序，为护理人员节省抄写医嘱的时间，同时医嘱也能够有效实施，有助于病人获得有效的治疗与相应的护理，使得病人早日康复^【3】。

三、 总 结

护理记录可体现医院护理措施及对病人的护理效果，有效提供最原始的资料，因此，无论是在临床医疗或者护理行政管理上都具有重要的意义。改善护理医疗记录，能够减少护理人员的工作负担，有效提高护理的工作效率，保证护理人员的权益，降低不必要的工作麻烦。产科护理工作倾向科学、规范性、法制的方向不断进步，为此以保证母婴的安全健康。产科护理记录在产科护理工作中应用具有重要的作用，降低护理记录在实际中的不足性，为病人提供更为优质的服务。

参考文献

[1]翟凌宇,孙凯旋.基于分布式文件系统的智慧医疗大数据平台[J],物联网技术. 2020(03);94-98

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[3]元溢凌,庞子轩,韩俗.医疗行业信息系统文件备份与恢复的分析[J],医学信息. 2020(17);10-14.