格林-巴利综合征（Guillain-barre syndrome，GBS）是自身免疫介导的急性感染性多发性神经炎，起病急骤，以感觉灵敏度降低，四肢远端感觉异常等肌无力症状为主要表现^[1]，危重型GBS常累及吞咽肌、呼吸肌，进而危及生命。其发病机制可能与外伤、手术以及感染有一定关联。其中，颅脑外伤导致的意识障碍和肢体活动不灵往往掩盖了GBS病程中出现的神经根剧烈疼痛、四肢无力和呼吸衰竭等主观症状，对患者肢体运动功能的准确判断产生极大干扰，同时，危重型GBS并发症多、临床治疗复杂，更进一步增加了床旁护理的难度。现介绍一例颅脑外伤后继发重型GBS的护理体会，通过精细化护理，患者肌力明显改善，生活自理能力方面明显提高，取得了满意效果。

1  临床资料

一般资料：患者男，56岁。因“头部外伤伴意识不清1小时余”于3月25日入住神经外科。入院后查体：患者意识不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光调节反射灵敏。GCS评分8分，躁动，颈部抵抗，四肢可自主活动，肌张力未见异常，双侧霍夫曼征阴性、巴氏征阴性。入院后完善各项检查，考虑诊断为：急性硬膜下血肿；局部大脑挫裂伤；2型糖尿病，暂无手术指征，予以止血、脱水降颅压、预防感染、预防应激性溃疡、静脉营养等对症治疗。3月29日，患者突发癫痫、氧饱和度进行性下降至66%，转入我科后予以气管插管、机械通气，维持呼吸及氧合稳定。患者癫痫发作过后出现双侧眼睑上睑下垂、眼球固定、呼吸困难等肌无力症状，四肢肌力0级，行颅脑CT（3月30日）未见新发病灶，不排除继发格林-巴利综合征。 4月1日，行腰椎穿刺，脑脊液检查示蛋白细胞分离，诊断为颅脑外伤后继发性格林-巴利综合征，予以应用免疫球蛋白（0.4g/kg/天）静脉滴注，以5天为1个疗程。4月6日，患者肌无力症状较前改善，脱机试验后序贯撤离呼吸机、拔除气管插管。4月8日，患者无明显诱因神志由清醒转为嗜睡，强疼痛刺激可唤醒，言语费力，四肢肌力降至0级，复查颅脑CT（4月8日）未见新发病灶，考虑肌无力危象，紧急行血液灌流治疗1次。4月9日，行血液灌流联合半量血浆置换治疗1次。4月13日，行血液灌流联合半量血浆置换治疗1次。患者在血液净化治疗期间右下肢肌力逐渐恢复至5-级，右下肢刺痛肌力0级，考虑脑外伤致肢体活动功能不全。4月21日，患者神志清，可交流，鼻导管吸氧2L/分，外周动脉血氧饱和度100%，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，右下肢刺痛肌力0级，余肢体可遵嘱活动，肌力5-级。转至康复科继续行针灸、运动疗法等康复治疗。5月7日，患者神志清，查体合作，生命体征平稳，右下肢肌力3-级，余肢体肌力5-级，双侧病理征未引出。日常生活活动能力（ADL）评分75分，评分结果：生活基本自理。言语能力评定（Frenchay构音障碍）总得分a项数/总项数=29/29，级别：正常。手功能评定Ⅵ级，功能评级：实用手A。吞咽功能评定(洼田饮水试验)Ⅰ级，判断标准：正常。患者治疗效果满意，好转出院。

2  护理

2.1 病情观察

患者病情危重，预后差，为了给患者实施24小时监护及对症治疗，特成立5人特护小组，由N3主管护师3名和N2护师2名组成，白班、夜班轮流负责护理该病人，严密观察病情变化，维持生命体征相对稳定，满足病人的基本需求。每班严密观察生命体征、肌力等变化，严格交接患者意识及瞳孔变化情况。GBS是以肌无力为主要临床症状，对肌力保持日常评估可以实时反馈治疗效果及临床转归，其中重点包括日常生活活动能力、吞咽功能、呼吸肌功能、颈部及四肢肌力。颅脑外伤后继发GBS，应注意区分颅脑外伤致肢体活动不灵与GBS致肌无力症状，该患者右侧巴氏征阳性，右下肢肌力0级，感觉受限，符合脑外伤后肢体活动功能不全，其余肢体肌力随活动后疲劳或昼夜节律呈波动性，符合GBS肌无力症状，观察肢体肌力时予以分别评估和记录。

2.2 心理护理

GBS患者往往神志清楚，同时伴随语言沟通障碍、四肢肌力减弱、呼吸和吞咽困难等症状，由于面对陌生的环境和对GBS病情的不了解，患者经常会因濒死感和恐惧感出现较大的情绪波动。在住院过程中，该患者曾发生两次情绪崩溃，大哭流泪。为了帮助患者更好地了解疾病的发生、发展规律及治疗方法、过程、预后，增强战胜疾病的信心，医护人员通过列举一些救治GBS的成功案例，并通俗易懂地向患者解释相关信息。与此同时，为了让家属更好地了解患者的动态，更好地配合治疗，医护人员每天都会与家属交代患者病情变化。然而，由于该患者住院期间正值新型冠状病毒感染大流行，医务人员与患者家属之间的沟通主要依靠手机等移动设备的网络视频交流，交流效率较低，需要更多的耐心和细致。此外，患者无法说话，医护人员需要通过提问、手势、简易识图卡片等方式与患者交流，并观察其微表情，确认其诉求，满足其需求。

2.3 机械通气后呼吸机相关性肺炎预防

该患者从3月29日开始实施经口气管插管（型号7.5＃加强型）治疗，气管插管距离门齿22CM，气囊压力为25-30CmH2O，使用胶布和3M胶带固定气管插管，呼吸机提供辅助通气。4月6日患者脱离呼吸机并拔除气管插管，机械通气时间共为198小时。该治疗阶段的护理重点是预防呼吸机相关性肺炎。具体措施包括：①每天对镇静药使用必要性进行评估，每日唤醒，尽早停用。②每天评估呼吸机和气管插管的必要性，避免插管，使用不同流速高流量氧疗或氧气，尽早脱机或拔管，减少呼吸机的使用时间；③促进痰液排出，每2小时翻身一次，从上到下拍打背部辅助排痰，每天使用排痰机震动排痰，随时查看、记录、汇报病人的痰液情况，听诊气道和双肺呼吸音，按需吸痰；④为减少误吸、锻练气道廓清能力，每次翻身后将床头抬高30°-45°，重力作用使膈肌下降，有利于改善呼吸功能；⑤预防感染，根据患者口腔情况，选择0.9%生理盐水口腔溶液，每天进行先冲洗再擦拭口腔护理三次；⑥保持所有无菌物品不被污染，操作应严格遵守无菌技术操作规程；⑦选用带声门下吸引的气管插管，便于清除声门下方分泌物，气囊放气及拔管前，清除口鼻腔分泌物，确认气囊上方的分泌物已被清除，避免分泌物误吸；⑧呼吸机管路湿化液应使用灭菌注射用水^[2]，应使用一次性呼吸机管路，污染时随时更换。

2.4 血液净化操作观察要点

密切观察患者生命体征的变化，并妥善固定管路，防止翻身操作时管路移动；随时检查灌流器的凝血情况，处理机器报警；进行血浆置换需使用新鲜的冰冻血浆，易引起变态反应^[3]，在取血和输血前双人核对，做好记录；血浆置换时出现废液颜色变红等膜破裂现象，更换血浆分离器或停止治疗；密切观察有无出血、凝血、过敏、低血压等并发症的发生。本例患者在治疗期间未出现不良反应或意外情况。

2.5 营养支持

患者先后应用肠外静脉营养、肠内营养，流质饮食及半流质饮食的阶梯式营养支持治疗，现总结其护理要点。

2.5.1 肠外静脉营养治疗：为保证输液安全性，减少并发症及静脉炎，3月30号在床旁B超引导下行右侧贵要中长期导管穿刺术，行静脉营养治疗，经导管输注脂肪乳、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液等药物，提供患者所需营养物质。每班保持穿刺点干燥，观察穿刺部位有无红肿等感染征象，穿刺部位贴膜有卷曲、污染及时更换，常规每周换药一次。

2.5.2 肠内营养治疗：肠内营养是重症患者目前应用比较广泛的营养支持的方法^[4]。此病人既往2型糖尿病史，选择肠内营养乳剂（瑞代）500ml，肠内营养泵从小剂量（如20ml/h）开始缓慢匀速泵入，评估胃肠道耐受性，48h后加量至1000ml。24小时匀速输注过程中床头高度30°-45°，减少反流和误吸，输注前后温开水（30ml）脉冲式冲洗，隔日清晨回抽胃内容物或床旁超声评估胃内残余量^[4]，查看有无腹泻、便秘等并发症的发生。患者我科住院期间共2次发生3天未大便情况，予以开塞露（60ml）灌肠后均顺利排便。

2.5.3 半流质饮食：患者病情好转后序贯开启流质糖尿病饮食（菠菜汁、胡萝卜汁、芹菜汁）、半流质糖尿病饮食（山药粥、波菜烂面条、胡萝卜泥），少量多次用餐，血糖控制在8-10mmol。

2.6 深静脉血栓预防及护理

患者入住我科时，VTE评分为6分，属于高危评分，床旁超声检查未发现颈部、双下肢静脉血栓形成。每班触摸深静脉通道处周围皮肤温度，查看皮肤颜色，并做好记录。勤翻身，勤按摩，避免长期固定姿势，侧卧及平卧交替翻身。每天双下肢气压泵治疗两次^[5]。患者四肢处于功能位，平卧或半卧位时用翻身垫顶起双足，防止足下垂。穿血栓弹力袜后，交接班时脱穿并查看足部末梢血运，趾端甲床颜色、皮温、袜子是否平整无褶皱等情况。

2.7 康复护理

康复师每天为患者行双侧肢体运动疗法、双侧肢体手功能训练和关节松动训练；实施普通针刺穴位以疏通经络治疗，促进患者肌力恢复和锻炼肢体功能；记录患者呼吸、吞咽和四肢肌力等变化；每天牵拉患者肢体，防止肌肉萎缩和畸形；每天洗手、洗脚并按摩四肢，促进血液循环。肌力好转后督促鼓励患者松握拳、左足屈伸、旋转等主动锻炼，促进肌力恢复。

3  小结

     该患者为头部外伤后癫痫发作诱发危重型格林-巴利综合征，经过特级护理，心理护理，血液净化治疗及营养支持，专科护理等一系列治疗和护理措施后，患者肌力恢复，病情好转，顺利出院，随访结果满意。

参考文献

[1] 张丹萍,陈建荣,陈金亮,等.微小RNA-155在急性呼吸窘迫综合征中的研究进展[J].临床急诊杂志, 2021(012):022.     

Zhang Danping, Chen Jianrong, Chen Jinliang, et al. Progress of minute RNA-155 in acute respiratory distress syndrome [J]. Journal of Clinical Emergency Medicine, 2021 (012): 022.

[2] 常杰,许开云.不同湿化液应用于无创机械通气气道湿化的效果观察[J].药学实践杂志, 2019, 37(1):3.DOI:CNKI:SUN:YXSJ.0.2019-01-022.

Chang Jie, Xu Kaiyun. Observation on the effect of different humidification solutions in non-invasive mechanical ventilation [J]. The Journal of Pharmacy Practice, 2019,37(1):3.DOI:CNKI:SUN:YXSJ.0.2019-01-022.

[3] 韦雪芸.血浆置换不良反应发生情况及影响因素分析[J].当代护士（下旬刊） 2021年28卷7期, 31-34页, 2021:广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题.DOI:10.19793/j.cnki.1006-6411.2021.21.011.

Wei Xueyun. Analysis of the occurrence of adverse reactions of plasma exchange and the influencing factors [J]. Contemporary Nurses (Next), 28,2021, pp. 31-34,2021: Self-funded research project by Health and Family Planning Commission of Guangxi Zhuang Autonomous Region. DOI:10.19793/j.cnki.1006-6411.2021.21.011.

[4] 余昆容,夏莹,赵淑雅,等.持续肠内营养患者胃残余量变化趋势及喂养达标的影响因素研究[J].中华护理杂志 2021年56卷1期, 50-55页, ISTIC PKU CSCD, 2021:中央高校基本科研业务费专项资金.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2021.01.008.

Yu Kunrong, Xia Ying, Zhao Shuya, et al. Study on the trend of gastric residual amount in patients and the factors influencing feeding standards for continuous enteral nutrition [J]. Chinese Nursing Journal, 2021, Volume 1,56,2021, page 50-55, ISTIC PKU CSCD, 2021: Special Fund for Basic Research business expenses of Central Universities. DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2021.01.008.

[5] 乔翠平.双下肢气压泵对卧床患者减少下肢深静脉血栓的护理效果观察[J].健康必读 2021年3期, 121-122页, 2021.

Qiao Cuiping. The nursing effect of double lower limb pneumatic pump on reducing deep vein thrombosis in bedridden patients [J]. Health Must Read 3,2021, pages 121-122,2021.