艾司氯胺酮与舒芬太尼复合丙泊酚在宫腔镜电切术中麻醉效果的对比研究
摘要
关键词
艾司氯胺酮；舒芬太尼；丙泊酚；宫腔镜
正文
为了降低或避免宫腔镜手术产生的疼痛感以及不适感，为了加快患者康复、缩短住院时间，目前宫腔镜手术多采取静脉全身麻醉，然而麻醉方式以阿片类药物联合丙泊酚的静脉全身麻醉常见[1]。丙泊酚虽然起效快，用药后患者苏醒迅速，但注射痛明显，患者依从性差，循环抑制明显。舒芬太尼是临床常用的阿片类镇痛药，能有效降低手术应激以及减少丙泊酚使用剂量，但对自主呼吸产生剂量依赖性呼吸抑制，会协同增强了丙泊酚的呼吸和循环抑制作用。艾司氯胺酮一种新型静脉全麻药，主要作用于NMDA受体发挥镇静、镇痛作用，具有镇痛确切、起效迅速、作用时间短、苏醒快、呼吸抑制轻微等临床优势[2]，在临床上广泛应用于用于短小手术[3-4]。为此，本研究通过观察和对比艾司氯胺酮与舒芬太尼复合丙泊酚在宫腔镜电切术中的麻醉效果，为临床用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2020年11月－2022年8月择期行无痛宫腔镜电切术患者80例，随机分为两组：艾司氯胺酮组(E组)和舒芬太尼组（S组），每组40例。E组患者平均年龄（36.9±8.26）岁；平均身体质量指数（BMI）（22.2±2.8）kg/m2；平均手术时间（17.1±8.1）min；S组患者平均年龄（38.4±7.1）岁；平均BMI（22.3±2.6）kg/m2；平均手术时间（20.2±12.1）min。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：择期行宫腔镜电切术患者，年龄18～55岁，BMI 18.5～28.0 kg/m2，ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准：有高血压病史，有甲亢病史，中重度贫血，肝肾功能不全，长期吸烟和酗酒史，术前48ｈ服用过镇痛药，对该研究先关药物过敏等。
1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁饮8小时。入手术室后常规监测血氧饱和度(SpO2)、无创血压(Bp)、心率(HR)，上肢开放留置管静脉通路,鼻导管吸氧，氧流量3L/min，常规静脉注射阿托品0.2mg。手术开始前3min,经留置管静脉通路，E组患者缓慢推注艾司氯胺酮0.2mg/kg+丙泊酚2.0mg/kg；S组患者缓慢推注舒芬太尼0.2μg/kg+丙泊酚2.0mg/kg；诱导后两组均静脉持续泵注丙泊酚5mg·kg-1·h-1维持麻醉；术中视患者呼吸、血压、体动等状况调整丙泊酚维持的剂量。如患者术中HR<45次/min,给予阿托品0.25mg；SBP<80mmHg,给予麻黄碱6mg。当患者术中SpO2<92%，给予托下颌畅通呼吸道,必要时予面罩辅助呼吸,直至好转。术毕送入复苏室观察60min，待患者完全清醒后送回病房。
1.3 观察指标 入手术室后监测患者的生命体征。分别于诱导前(T0)，诱导后(T1)、扩宫即刻(T2)、术毕平卧位时(T3)和苏醒后(T4)5个时点记录MAP、HR、SpO2；记录术中丙泊酚总用量、手术时间、苏醒时间(停止泵注丙泊酚至呼之能睁眼的时间)；采用数字评定量表（NRS）评价患者术后苏醒即刻、30min、1h下腹部痛程度(0为无痛,1～3轻度疼痛,4～6中度疼痛,7～9重度疼痛,10剧痛)；记录麻醉诱导期呛咳、术中SpO2<92%、术后躁动、恶心、呕吐、心动过缓（HR<60次/分）、心动过速（HR>100次/分）、术中低血压（术中SBP下降超过80mmHg）、术中高血压（术中SBP升高超过160mmHg）的发生率。
1.4 统计学处理 将该研究数据录入到SPSS26.0统计学软件中，计量资料以均数±标准差(
±s)进行表示，t进行检验，而计数资料则是以百分比进行表示，组间的数据对比以χ2检验，P＜0.05为差异具有临床统计学意义。
2 结 果
2.1 与S组比较，E组麻醉苏醒时间明显缩短，丙泊酚总用量明显减少，差异均具有统计学意义（P<0.05）（表1）。
表1 两组患者丙泊酚总用量和苏醒时间情况的比较
组别 | 例数 | 丙泊酚用量 （mg） | 苏醒时间 (min) |
E组 | 40 | 186.0±68.3a | 4.1±1.7a |
S组 | 40 | 225.3±90.5 | 5.3±1.6 |
注：与S组比较，aP<0.05
2.2 两组比较，E组在T1、T2时间点的MAP明显高于S组（P<0.05），在T1时间点的SpO2高于S组（P<0.05）。与T0比较，S组的MAP和SpO2在T1、T2时间点降低明显（P<0.05）（表2）。
表2 两组患者术中生命体征的比较
时点 | 组别 | 例数 | T0 | T1 | T2 | T3 | T4 |
MAP | E组 | 40 | 87.4±18.4 | 91.0±13.6a | 83.2±15.4a | 88.0±17.1 | 88.7±16.9 |
S组 | 40 | 90.3±12.1 | 75.3±11.0b | 72.9±11.0b | 84.9±12.4 | 86.4±10.2 | |
HR | E组 | 40 | 78.3±14.1 | 79.3±11.5 | 77.1±11.3 | 74.2±12.3 | 76.5±12.5 |
S组 | 40 | 78.8±11.8 | 79.4±14.3 | 77.1±11.4 | 76.7±12.0 | 77.1±13.1 | |
SpO2 | E组 | 40 | 99.3±2.9 | 98.0±3.3a | 98.5±3.2 | 99.2±3.5 | 99.1±3.3 |
S组 | 40 | 99.7±0.6 | 96.0±5.0b | 97.2±3.9b | 99.6±0.9 | 99.5±0.9 |
注：与S组比较，aP<0.05。与T0比较，bP<0.05。
2.3 两组均未发生严重不良反应，均未使用血管活性药。与 S组比较，E组丙泊酚注射痛、呛咳、呼吸抑制、头晕发生率明显降低（Ｐ<0.05）；两组低血压、高血压、心动过缓、心动过速、恶心呕吐发生率差异无统计学意义（Ｐ>0.05）(表3)。
表3 两组患者不良反应发生情况的比较［例（％）］
组别 | 例数 | 低 血压 | 高 血压 | 心动 过缓 | 心动 过速 | 丙泊酚 注射痛 | 呛咳 | 呼吸 抑制 | 头晕 | 恶心 呕吐 | |
E组 | 40 | 1（2.5） | 4（10） | 0（0） | 4（10） | 3（7.5）a | 0（0）a | 2（5）a | 3（7.5）a | 1（2.5） | |
S组 | 40 | 3（7.5） | 1（2.5） | 0（0） | 2（5） | 13（32.5） | 7（17.5） | 22（55） | 13（32.5） | 3（7.5） | |
注：与S组比较，aP<0.05
2.3 与S组比较，E组苏醒即刻、30min、1h下腹部痛程度无明显差异（Ｐ>0.05）（表4）。
表4 两组患者术后下腹痛程度的比较［例（％）］
时点 | 组别 | 例数 | 1-3轻度 | 4-6中度 | 7-9为重度 |
苏醒即刻 | E组 | 40 | 18（45） | 2（5） | 0（0） |
S组 | 40 | 15（37） | 2（5） | 0（0） | |
苏醒30min | E组 | 40 | 29（72） | 3（7） | 0（0） |
S组 | 40 | 27（67） | 2（5） | 0（0） | |
苏醒1h | E组 | 40 | 19（47） | 1（2） | 0（0） |
S组 | 40 | 21（52） | 0（0） | 0（0） |
注：与S组比较，aP<0.05
3 讨论
阿片类镇痛药是临床全身麻醉时最常用的镇痛药，其可以显著降低围手术期的应激反应，提高全身麻醉质量。舒芬太尼是强效特异性µ阿片受体激动剂，亲脂性高，容易通过血-脑屏障，与阿片受体的亲和力强，镇痛强,消除半衰期为160min，但舒芬太尼对中枢神经系统、呼吸系统和循环系统的抑制作用，呈剂量依赖性单，容易出现头晕、呕心呕吐、胸壁肌强直、呼吸抑制、心动过缓、低血压等药物不良反应[5-6]。
艾司氯胺酮是一种具备镇静、镇痛以及遗忘作用的静脉麻醉药，是氯胺酮中的右旋结构，它的作用位点与氯胺酮相似，主要作用于NMDA受体，非竞争性抑制谷氨酸对该受体的激活，减弱神经元的兴奋性，发挥镇静、镇痛作用[7]。另外艾司氯胺酮也作用于肾上腺素能受体、多巴胺受体血，产生血压升高、心率加快、支气管扩张等轻度拟交感活性作用，使其具备循环、呼吸抑制轻的药理特性[8]。
诱导后E组MAP明显高于S组，这与Doherty等研究一致[9]，表明艾司氯胺酮的拟交感活性作用，在临床麻醉中具有稳定血流动力学的作用，可减轻丙泊酚血循环抑制的作用；另外，诱导后E组SpO2明显高于S组，且呼吸抑制发生率明显低于S组，可能与艾司氯胺酮组丙泊酚用量少、无阿片类药物所致的中枢性呼吸抑制相关。所以，艾司氯胺酮在稳定血流动力学方面比舒芬太尼具有潜在药理优势。
本研究中，两组手术时间和术后下腹部痛程度相仿，但E组丙泊酚总用量比S 组少，说明在宫腔镜电切术中静脉注射0.2mg/kg艾司氯胺酮不但术中镇痛效果与0.2μg/kg舒芬太尼相当，能满足宫腔镜电切术的手术镇痛要求，而且可有效减少丙泊酚用量[10]，这应与艾司氯胺酮具备中枢性镇静作用有关。另外E组丙泊酚总用量减少，也可能是E组苏醒时间比S组快的原因。
E组丙泊酚注射痛发生率明显低于S组，艾司氯胺酮起到预防丙泊酚注射痛的作用，应与其作用于血管内皮细胞的 NMDA受体,产生局部麻醉作用,减少缓激肽释放,减轻疼痛传入通路以及氯胺酮的中枢镇静和镇痛作用有关[11-12]。与S组比较，E组术后头晕明显减少,无发生诱导期呛咳。综上比较结果得知，艾司氯胺酮术后不良反应发生率比舒芬太尼低，舒适度更高，有利于加快宫腔镜电切术患者术后康复，提高患者诊疗满意度。
本研究还存在以下不足之处：首先，本研究未能证实在宫腔镜电切术中0.2mg／kg艾司氯胺酮是否为最佳剂量；其次，本研究主要针对ASA Ⅰ级或Ⅱ级的患者，因此是否适用于合并症较多的患者尚不明确。
综上所述，艾司氯胺酮复合丙泊酚的麻醉方法可以安全应用于宫腔镜电切术，不但镇痛效果确切，血流动力学平稳，苏醒快，减少术中丙泊酚用量，而且不良反应轻微。
参考文献
[1] 颜娅,向波,顾燕,等.静脉麻醉下宫腔镜日间手术的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2016,32(10):1003-1004.
[2]郑旭,顾小萍.右旋氯胺酮临床应用的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(7):674-677．
[3]王珊,张爱荣.艾司氯胺酮联合丙泊酚用于宫腔镜检查的效果[J]．临床麻醉学杂志，2021,37(12):1297-1298.
[4]盛奎,胡宪文,吴云,等.低剂量艾司氯胺酮联合丙泊酚在无痛胃肠镜检查中的临床研究[J]．中国医刊,2022,57(3):341-344.
[5]徐露,李元海.舒芬太尼的药理作用和临床应用研究进展[J].安徽医药,2011,15(3):375-377.
[6]颜洁,韩翠翠,沈晓凤.小剂量舒芬太尼复合丙泊酚在宫腔镜检查术的临床应用[J].临床麻醉学杂志,2013,29(4):344-346.
[7] Sigtermans M, Noppers I, Sarton E, et al. An observational study on the effect of S(+)-ketamine on chronic pain versus experimental acute pain in complex regional pain syndrome type 1 patients[J].EJP, 2010,14(3):302-307.
[8]刘丝濛,岳云.右氯胺酮的药理学特点和临床应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2016,37（1）：62-66,71．
[9] Doherty T, Wajs E, Melkote R, et al. Cardiac safety of esketamine nasal spray in treatment-resistant depression: results from the clinical deve lopment program [J]. CNS Drugs, 2020, 34(3): 299-310.
[10]钱夏丽,夏凡,沈晓凤,等.艾司氯胺酮复合丙泊酚在宫腔镜检查术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2021,(37)7:706-708.
[11]沈燕平,殷利军,庄文明,严海雅.艾司氯胺酮预防无痛人工流产术中丙泊酚注射痛的有效剂量[J].中国临床药理学与治疗学,2022,27(6):660-664.
[12]孙山苏,徐志新.右旋氯胺酮的临床应用研究进展[J].南海医学,2021,32(19):2565-2568.
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