中山市新型冠状病毒感染患者的临床特征及危险因素分析
摘要
关键词
新型冠状病毒；病毒感染；临床特征；危险因素
正文
【基金项目】中山市科学技术局2020第一批社会公益项目（编号：200422163455338）
2019年底，新型冠状病毒（COVID-19）肺炎爆发，席卷全球。三年后虽然国内疫情形势得到有效控制，但国外疫情依然处于失控状态，截止目前在全球已经造成近6.12亿人感染，死亡率高达10%左右，严重威胁了人类的生命安全，造成了巨大的家庭和社会负担[1-2]。早期风险识别、早期预测诊断、早期隔离治疗，降低感染人群，降低重症率和死亡率是现阶段抗击COVID-19肺炎的关键[3]。本研究旨在通过收集中山市COVID-19患者的流行病学数据、人口学特征、基础疾病、临床症状、临床检验结果以及主要诊疗措施，建立临床数据库，系统分析COVID-19感染的临床特征及危险因素，助力公共卫生防疫和临床一线尽早发现高危易患人群，尽早采取隔离措施，有效控制传染源、避免传播扩散，减低群体患病率；指导临床工作者早期识别、早期诊断，尽早采取针对性干预方案和控制高危因素，有效缓解病情和避免加重，减低重症率和死亡率，从而改善临床预后。
1.资料与方法
1.1 一般资料
将2020年1月至2022年12月我院收治599例发热和/或呼吸道症状的患者作为研究对象，其中男383例，女216例；年龄0.08-94（45.56±20.71）岁。根据COVID-19鼻咽拭子核酸检测、病毒基因测序等检查结果，将235例经排查确定为阴性疑似COVID-19感染的患者作为对照组；将364例确诊的COVID-19感染患者作为观察组。
1.2 诊断标准
参考《COVID-19肺炎诊疗方案（试行第八版）》[4]中相关标准进行COVID-19感染诊断，其中疑似病例具体诊断标准如下：（1）流行病学史：①发病前14 d内去过武汉市或周边区，或其他有病例报告地区；②发病前14 d内与COVID-19感染者（核酸检测阳性者）有接触史；③发病前14 d内曾接触过来自武汉市周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病（14 d内在小范围如家庭、办公室、学校、班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。（2）临床表现：①发热和/或呼吸道症状；②具有上述COVID-19影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。符合流行病学史中任意一条且符合临床表现中任意2条；或者无明确流行病学史，但符合临床表现3条则可认定。确诊病例在具备上述疑似病例条件的同时符合下列任一病原学或血清学证据：（1）实时荧光RT-PCR检测COVID-19核酸阳性；（2）病毒基因测序与已知的COVID-19高度同源；（3）血清COVID-19特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。
1.3 出院及解除隔离标准
具体标准[5]如下：（1）体温恢复正常＞3 d，呼吸道症状明显改善；（2）肺部影像学检查结果显示：炎症明显吸收；（3）连续两次采样时间间隔≥1 d的严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）核酸检测结果呈阴性。上述条件需要同时具备。
1.4 研究方法
（1）资料收集：通过电子病历收集患者流行病学史、基础人口学特征（年龄、性别等）、患者流行病学史、一般资料（体重、身高、吸烟史、饮酒史等）、基础疾病（糖尿病、高血压病等）、临床症状（乏力、咳嗽、咽痛等）、临床检验指标（血常规、炎症指标、肝肾功能、凝血等）、胸部CT情况、治疗情况（抗病毒药物、激素使用情况等）、归转情况（住院时间，患者好转、死亡情况等）。
（2）临床检查：入院时抽取入组患者外周血送检验科进行血常规、炎症指标、肝肾功能、凝血指标等检查；其中血常规指标包括白细胞（WBC）、淋巴细胞（LYM）、血小板（PLT）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）；炎症指标包括C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；肝肾功能指标包括血肌酐（SCR）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）；凝血指标包括纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）。CRP采用免疫荧光定量分析仪进行检查，PCT采用电化学荧光法进行检测。
（3）影像学检查：患者入院24 h内完善胸部CT检查，所用仪器为飞利浦62排CT扫描仪，扫描范围从胸廓入口到肺下缘。胸部CT的分期分为早期、进展期、恢复期。
（4）临床治疗：入组患者均采用连花清瘟颗粒、中药方剂及抗病毒治疗，并根据患者情况予以抗生素、激素、丙种球蛋白等药物治疗及对症治疗。
（5）COVID-19核酸检测：安排专业医护人员为入组患者采集鼻咽拭子样本，采集后将样本放入含3000 µl病毒的收集管中，并在56 ℃下灭活45 min，灭活后取300 µl样本，在2 h内用核酸提取仪及配套试剂提取核酸并进行检测。入组患者均行多次核酸检测，其中前2次检测间隔24 h，之后每次间隔＞24 h，检测结果参考说明书标准进行判读，对可疑结果需采样复检。
1.5 评价指标
比较两组的临床资料、临床检验指标、胸部影像、治疗及归转情况，并通过单因素及多因素logistic回归分析COVID-19患者的危险因素。同时将COVID-19感染患者进行分型，通过单因素及多因素logistic回归分析重型/危重型COVID-19患者的危险因素。
1.6 统计学处理
使用SPSS22.0进行分析，计量资料以
±s表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用c2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组临床资料比较
观察组年龄，乏力、咽痛、干咳发生率均高于对照组，咳痰、胸痛发生率低于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组临床资料比较
指标 | 观察组（n=364） | 对照组（n=235） | t/c2值 | P值 | |
年龄（ | 49.50±20.79 | 40.76±20.30 | 5.070 | ＜0.001 | |
性别[n（%）] | 男 | 223（61.26） | 160（68.09） | 2.882 | 0.090 |
女 | 141（38.74） | 75（21.91） | |||
吸烟史[n（%）] | 21（5.77） | 23（9.79） | 3.387 | 0.066 | |
饮酒史[n（%）] | 14（3.85） | 20（8.51） | 3.340 | 0.068 | |
基础疾病[n（%）] | 高血压 | 86（23.63） | 48（20.43） | 0.843 | 0.359 |
糖尿病 | 55（15.11） | 26（11.06） | 1.999 | 0.157 | |
冠心病 | 10（2.75） | 2（0.85） | 2.615 | 0.106 | |
临床症状[n（%）] | 乏力 | 363（99.73） | 167（71.06） | 115.098 | ＜0.001 |
221（60.71） | 97（41.28） | 21.665 | ＜0.001 | ||
咳痰 | 111（30.49） | 132（56.17） | 39.047 | ＜0.001 | |
干咳 | 242（66.48） | 80（34.04） | 60.457 | ＜0.001 | |
胸痛 | 101（27.75） | 114（48.51） | 26.756 | ＜0.001 | |
2.2 两组临床检验指标比较
观察组NLR值高于对照组，D-D、LDH、ALP值低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组临床检验指标比较（±s）
指标 | 观察组（n=364） | 对照组（n=235） | t值 | P值 | |
血常规 | WBC(×109/L) | 6.32±3.01 | 6.62±2.78 | 1.227 | 0.220 |
LYM(×109/L) | 1.22±0.49 | 1.15±0.42 | 1.804 | 0.072 | |
NLR(%) | 49.21±21.79 | 37.72±18.84 | 12.416 | ＜0.001 | |
PLT (×109/L) | 240.04±92.44 | 230.56±83.78 | 1.271 | 0.204 | |
凝血 | FIB（mg/dL） | 382.45±102.32 | 368.72±111.23 | 1.549 | 0.122 |
D-D（µg/mL） | 0.46±0.15 | 1.43±0.98 | 18.559 | ＜0.001 | |
炎症指标 | CRP（mg/L） | 37.91±18.62 | 40.76±19.34 | 1.801 | 0.072 |
PCT（ng/mL） | 0.85±0.48 | 0.79±0.30 | 1.712 | 0.084 | |
肝肾功能 | SCR（µmol/L） | 70.42±37.05 | 65.47±25.44 | 1.793 | 0.074 |
AST（U/L） | 28.21±11.69 | 27.56±10.23 | 0.697 | 0.486 | |
LDH（U/L） | 222.76±69.35 | 279.32±98.56 | 8.238 | ＜0.001 | |
ALP（U/L） | 42.43±13.54 | 56.12±17.21 | 10.845 | ＜0.001 | |
2.3 两组胸部影像、治疗及归转情况
观察组中胸部影像早期率、死亡率均高于对照组；胸部影像进展期率，使用抗生素、激素、丙种球蛋白率以及住院时间均短于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组胸部影像、治疗及归转情况比较
指标 | 观察组（n=364） | 对照组（n=235） | t/c2值 | P值 | |
胸部影像分期 | 早期 | 109（29.95） | 17（7.23） | 44.344 | ＜0.001 |
进展期 | 171（46.97） | 172（73.19） | 40.097 | ＜0.001 | |
恢复期 | 84（23.08） | 46（19.57） | 1.031 | 0.310 | |
治疗用药[n（%）] | 抗生素 | 39（10.71） | 152（64.68） | 191.493 | ＜0.001 |
激素 | 81（22.25） | 114（48.51） | 44.844 | ＜0.001 | |
丙种球蛋白 | 21（5.77） | 51（21.70） | 31.194 | ＜0.001 | |
住院时间（ | 11.58±6.09 | 13.26±9.69 | 2.606 | 0.009 | |
归转情况[n（%）] | 治愈 | 345（94.78） | 232（98.72） | 6.276 | 0.012 |
死亡 | 19（5.22） | 3（1.28） | |||
2.4 COVID-19感染的危险因素分析
多因素logistic回归分析结果显示：NLR、D-D、LDH、ALP是COVID-19感染的危险因素（P＜0.05）。见表4。
表4 COVID-19感染的危险因素分析
指标 | β | SE | P | OR（95%CI） |
0.457 | 0.191 | ＜0.01 | 1.580（1.083～2.304） | |
D-D | -0.070 | 0.023 | ＜0.001 | 0.930（0.887～0.976） |
LDH | -0.198 | 0.044 | ＜0.01 | 0.827（0.798～0.884） |
ALP | -0.425 | 0.138 | ＜0.001 | 0.652（0.497～0.856） |
2.5 重型/危重型患者危险因素分析
364例确诊的COVID-19感染患者中重型/危重型117例设为A组，轻型247例设为B组；比较两组的临床资料发现，A组年龄，合并高血压、糖尿病、冠心病率，气管插管率、死亡率以及LYM、CRP水平均高于B组（P＜0.05），见表5。通过多因素logistic回归分析发现，合并高血压、糖尿病、冠心病，气管插管是重型/危重型患者的危险因素（P＜0.05）。见表6。
表5 A、B两组临床资料比较
指标 | A组（n=117） | B组（n=247） | t/c2值 | P值 | |
年龄（ | 47.21±12.74 | 40.60±17.55 | 5.333 | ＜0.001 | |
性别[n（%）] | 男 | 71（60.68） | 152（61.54） | 0.024 | 0.876 |
女 | 46（39.32） | 95（38.46） | |||
基础疾病[n（%）] | 高血压 | 63（53.85） | 23（9.31） | 87.264 | ＜0.001 |
糖尿病 | 43（36.75） | 12（4.86） | 62.962 | ＜0.001 | |
冠心病 | 9（7.69） | 1（0.40） | 15.781 | ＜0.001 | |
气管插管[n（%）] | 74（63.25） | 48（19.43） | 68.399 | ＜0.001 | |
LYM（×109/L） | 1.85±0.82 | 1.23±0.93 | 8.568 | ＜0.001 | |
CRP（mg/L） | 4.95±1.01 | 4.42±1.89 | 4.456 | ＜0.001 | |
归转情况[n（%）] | 治愈 | 99（84.62） | 246（99.60） | 36.010 | ＜0.001 |
死亡 | 18（15.38） | 1（0.40） | |||
表6 重型/危重型患者危险因素分析
变量 | β | S.E. | OR（95%CI） | P |
合并高血压 | 0.725 | 0.246 | 2.065（1.275～3.344） | 0.003 |
合并糖尿病 | 0.683 | 0.291 | 1.980（1.119～3.502） | 0.018 |
合并冠心病 | 0.649 | 0.308 | 1.914（1.046～3.500） | 0.034 |
气管插管 | 0.341 | 0.119 | 1.398（1.116～1.736） | ＜0.001 |
3、讨论
COVID-19感染是由SARS-CoV-2感染引起的急性呼吸道传染病，其早期症状以发热、干咳、乏力等为主，并伴有头痛、咽痛、肌肉酸痛等症状；少数患者早期会出现腹泻症状或无明显症状，重症患者可能出现呼吸衰竭[6-7]。所以早期风险识别、预测诊断及隔离治疗非常必要。目前实时荧光聚合酶链反应（RT-PCR）核酸检测是COVID-19诊断的主要方法，但部分患者的核酸检测呈阴性[8]。基于已经发现没有明确流行病学史的确诊病例，将无明确流行病学史的，但符合临床表现中3条者纳入疑似病例进行排查[9]。随着临床诊断病例指南的更新，疑似病例增加，如何区分疑似病例和确诊病例，及时给予针对性治疗，改善患者预后是目前临床的重难点之一。因此，需要一些简单、易得的试验室指标尽早筛查COVID-19危险因素。
但目前国内尚无COVID-19肺炎危险因素的系统研究和报道，为给临床和防疫工作提供循证医学证据，本研究通过收集中山市COVID-19感染者的流行病学数据、人口学特征、基础疾病 、临床症状等资料，对COVID-19临床特征及危险因素进行分析。本研究结果显示，观察组年龄，乏力、咽痛、干咳发生率，NLR水平，胸部影像早期率及死亡率均高于对照组；咳痰、胸痛发生率，D-D、LDH、ALP水平，胸部影像进展期率，使用抗生素、激素、丙种球蛋白率以及住院时间均低于对照组（P＜0.05）。由此可以看出，阴性疑似COVID-19感染者与COVID-19感染者的临床特征及生化学指标存在差异，COVID-19感染者的主要症状是咽痛、乏力、干咳，胸部影像以早期为主，NLR值和死亡率更高，D-D、LDH、ALP值更低。李玉红等[10]的研究也显示，COVID-19核酸阳性者乏力、咽痛、干咳症状更多，且NLR值高于COVID-19核酸阴性者，与本研究结果相似。同时，本研究还通过多因素logistic回归分析对COVID-19感染的危险因素进行分析，结果显示：NLR、D-D、LDH、ALP是独立影响因素（P＜0.05）。所以在临床诊疗中需特别注意发热和/或呼吸道症状的患者的NLR、D-D、LDH、ALP水平变化，以便制定更为合适的诊疗方案。此外，本研究将COVID-19感染患者进行分型，通过单因素及多因素logistic回归分析重型/危重型COVID-19患者的危险因素，结果显示：合并高血压、糖尿病、冠心病，气管插管是其危险因素（P＜0.05）。所以治疗过程中需重点关注该类患者，控制其基础疾病，改善其通气条件。
综上所述：阴性疑似COVID-19感染者与COVID-19感染者的临床特征及生化指标存在差异；NLR、D-D、LDH、ALP是COVID-19感染的危险因素。合并高血压、糖尿病、冠心病，气管插管是重型/危重型COVID-19感染患者的独立危险因素，治疗过程中需重点关注该类患者，控制其基础疾病，改善其通气条件。
参考文献：
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作者简介：
罗建锋（1979年6月30日）男；籍贯:广东四会市；民族:汉；职称:副主任医师；毕业于:广东医科大学；学历:本科；从事工作：重症医学、传染病、感染病等工作。
通讯地址：广东省中山市港口镇木河迳东路28号中山市第二人民医院重症医学科
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