经蝶垂体瘤术后继发性蝶窦黏液囊肿伴鼻窦炎一例并文献回顾
摘要
关键词
经蝶垂体手术；术后并发症；蝶窦黏液囊肿；蝶窦炎
正文
Sphenoidal Sinus Mucocele with Sinusitis Secondary to Transsphenoidal Pituitary Surgery： A Case Report and Literature Review
Nianci Xiao
Department of Otolaryngology, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, China
Abstract：Secondary sphenoid sinusitis/ sphenoid sinus mucocele is one of the complications of transsphenoidal surgery. In this article, we report a case of a 63-year-old woman with secondary sphenoid sinus mucocele with sinusitis 4 years after the transsphenoidal approach for pituitary tumor and review the literature related to sphenoid sinusitis/ mucocele caused by complications after transsphenoidal pituitary surgery.
Key Words Transsphenoidal Pituitary Surgery； postoperative complications； Sphenoid Sinus Mucocele； Sphenoid Sinusitis
1.病例介绍
患者女，63岁，主因“垂体瘤术后涕倒流4年”就诊于我院耳鼻咽喉科门诊，患者4年前曾行经蝶入路垂体瘤切除术，术后出现涕倒流症状，为白绿色回吸涕，伴有流脓涕、头部闷涨感及咽部紧缩感，否认鼻塞、鼻痒、喷嚏、头痛、发热等不适，间断就诊于外院，予以抗感染等药物治疗效果不佳。我院鼻内镜检查提示双侧鼻腔鼻窦术后状态，双侧上鼻甲及鼻中隔后上部分缺如，双侧中鼻甲与鼻中隔粘连，双侧蝶窦共腔，窦口可见息肉样新生物。鼻窦CT提示垂体瘤术后改变，蝶窦、双侧筛窦内浑浊，可见软组织密度影（图1）。鼻窦增强MRI提示双侧筛窦、蝶窦黏膜增厚，可见长T2长T1信号灶，增强后黏膜强化明显，蝶窦左房可见类圆形长T1长T2信号影，增强后中央未见明显强化，黏液囊肿考虑（图2、3）。患者于我院接受全麻鼻内镜下双侧筛窦、蝶窦开放术+中鼻甲部分切除术，术中见蝶窦口息肉样新生物，窦内大量黄脓性分泌物，并可见一孤立蝶窦黏液囊肿，囊内较多黄色黏稠分泌物。术后予抗感染治疗，术后2周门诊随访清理术腔填塞纳吸棉，予鼻腔冲洗及鼻喷激素喷鼻等治疗。术后6个月随访，患者已无任何症状，鼻内镜检查提示蝶窦黏膜上皮化好，窦口开放好。
图1 鼻窦CT平扫水平位：双侧蝶窦共腔，窦内软组织密度影
图2 鼻窦MRI T1加权像增强扫描（2a水平位，2b冠状位）：蝶窦内双侧筛窦、蝶窦黏膜增厚，增强后黏膜强化明显，左侧蝶窦占位中央未见明显强化
图3 鼻窦MRI T2加权像（3a水平位，3b冠状位，3c矢状位）：左侧蝶窦内类圆形长T2信号影
2.讨论
经蝶入路被认为是“通往垂体最直接、最安全的手术途径”[1]，随着内镜技术的发展，目前，神经外科及耳鼻咽喉科医师都在广泛使用经蝶入路进行垂体瘤切除术。经蝶垂体瘤手术的术后并发症发生率较低，其中最常见的鼻部并发症为鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻窦炎及鼻腔干燥[2]。蝶窦炎/蝶窦黏液囊肿是经蝶入路垂体瘤手术的并发症之一，但其发生率在神经外科文献及耳鼻咽喉科的文献报道中较不一致，神经外科文献报道蝶窦炎/黏液囊肿的发生率在0.5%~4%，而在耳鼻咽喉头颈外科中，这个数字为7.5%~15%[2,3]，造成这种差异的原因可能是耳鼻咽喉科医生对鼻窦炎/鼻窦囊肿的认知情况更高，其数据可能更接近真实发病率。然而，考虑到不同的外科医生使用多种技术进行经蝶垂体切除术，其真实的发病率可能在不同的团队中差异较大。
蝶窦炎是鼻窦黏膜的炎症反应导致的腔内积液，其病理生理学机制涉及窦口阻塞和黏液纤毛清除受损而导致的继发细菌感染，窦口的阻塞同样也会导致黏液囊肿的形成。鼻内镜下经蝶垂体手术后出现蝶窦炎/黏液囊肿多是由于鼻腔粘连、瘢痕形成和狭窄而导致的蝶窦口阻塞[4]，因此并不推荐盲目追求蝶窦小切口，过小的蝶窦开口可能导致肿瘤切除不完全[5]，也可能导致术后引流不通畅。另外，术中残留在蝶窦内的碎骨片等异物，一些如明胶海绵、手术胶水以及骨蜡等填塞材料，也会引起组织炎症反应并阻塞蝶窦引流口[4]。黏液囊肿通常是无症状的，多为检查时偶然发现。黏液囊肿可能会导致受累鼻窦的扩张和骨质侵蚀，进而压迫周边结构[6]。Lee DH等报道经蝶垂体手术后蝶窦黏液囊肿有80%发生在右侧蝶窦，可能是因为神经外科医师通常通过右侧鼻腔实施单鼻孔鼻内窥镜经蝶入路手术[7]。
鼻内镜检查和鼻窦影像学检查都能很好的诊断鼻窦炎/黏液囊肿，鼻内镜检查可以直观地观察蝶窦口的开放程度及窦内黏膜重塑的情况。蝶窦炎/黏液囊肿在鼻窦CT上通常表现为蝶窦内的软组织密度影。MRI则是蝶窦黏液囊肿最好的诊断方法，通常，液体在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号。然而，鼻窦黏液囊肿内的液体具有高度可变的信号强度，具体取决于其内蛋白质的含量[4]。
鼻内镜下蝶窦开放手术是解决继发性蝶窦炎/黏液囊肿最普遍的治疗方式，一般对于接受药物治疗但症状持续超过3个月的患者，需要进行手术干预。CT或MRI提示窦内异物也是一个手术指征。手术可以扩大开放蝶窦口，清理窦内病变黏膜及引起阻塞的异物，使蝶窦获得充分的引流，通常可以获得较好的预后[3,4,7]。
3.结论
继发性蝶窦炎/黏液囊肿是经蝶入路垂体瘤手术的罕见并发症之一，术中选择合适的蝶窦开口大小、避免正常鼻腔黏膜的损伤、减少异物残留及选择合适的填塞修补材料，术后定期鼻内镜随访及术腔清理，都能减少该并发症的发生。鼻内镜及鼻窦MRI检查对蝶窦炎/黏液囊肿有很好的诊断作用。对于保守治疗无效的患者，鼻内镜下蝶窦开放手术是继发性蝶窦炎/黏液囊肿最安全有效的治疗方式。
参考文献
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2. Kennedy DW, Cohn ES, Papel ID, Holliday MJ. Transsphenoidal approach to the sella: the Johns Hopkins experience. Laryngoscope. 1984 Aug;94(8):1066-74. doi: 10.1288/00005537-198408000-00015. PMID: 6379349.
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6. Kessler L, Legaludec V, Dietemann JL, Maitrot D, Pinget M. Sphenoidal sinus mucocele after transsphenoidal surgery for acromegaly. Neurosurg Rev. 1999 Dec;22(4):222-5. doi: 10.1007/s101430050021. PMID: 10682932.
7. Lee DH, Jang WY, Yoon TM, Lee JK, Jung S, Lim SC. Sphenoid Sinus Mucocele Caused by Complications After Transsphenoidal Pituitary Surgery. J Craniofac Surg. 2018 Oct;29(7):1859-1861. doi: 10.1097/SCS.0000000000004693. PMID: 29944560.
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