引言：研究表明，我国近年来发生的民航维修差错中，70%～80%是由人为因素造成的，人为因素不可替代地成为民航维修安全的关键因素。认真研究人为因素对维修工作的影响，努力降低维修工作中的人为差错，是世界各国航空界近年来共同追求的目标。

一、人为因素与SHEL模型

人为因素是一门应用科学，人是它的研究中心。墨菲定律告诉我们，差错是不可能完全避免的，是人就一定会犯错。优化人为表现并减少人为差错是研究人为因素的目标。人为因素研究的是人和与之相关的各种因素及其相互影响。研究航空维修中的人为因素，就是要研究维修中的人和与之相关的各种因素对维修工作的影响。

SHEL 模型是一种用来理解人为因素的常用模型；它的名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成的：S—软件（Software），H—硬件（Hardware），E—环境（Environment）；L—生命件/人（Lifeware）。通过建立人与软件，硬件，环境和人相匹配的条件，提高人的主观能动性，减少人为差错，降低人为差错造成的后果。

二、事故叙述及差错分析

某航飞机在执行航班起飞3小时后，机组发现3发滑油油量减小，随即减少3发推力，落地前3发出现滑油量低警告。落地后检查发现3发滑油压力传感器与滑油管路连接处有外漏。

后续的调查中发现，维修人员在执行指令单完成3发滑油压力传感器的更换过程中，未按AMM手册的力矩要求定力，也未按要求完成发动机试车渗漏检查。

通过事故分析，可以将这次事故的人为因素进行以下总结：

1、S（人与软件）：如维修手册，维修程序，检查单的设计。曲解维修程序，编写得不实用的手册，设计不合理的检查单，未经测试或难于使用的计算机软件等是该模块目前存在的问题。

    维修小组在工作完成后未按手册要求完成发动机试车渗漏检查。 

2、H（人与硬件）：如维修工具、测试设备、飞机的物理结构，座舱设计，控制器与仪表的位置与操作感。

    维修人员安装管路时，没有用手进行预紧，直接用工具拧紧；未按AMM手册要求对相关部件和管路进行定力。

3、E（人与环境）：即物理环境，如周围光线、噪声、机库与外场的温度、振动和空气质量等;工作环境，如管理结构、工作模式、公众对行业的看法。

    当日班组长直接将工作安排给了一名放行人员和一名勤务，未安排试车人员。

4、L（人与人）：包括维修、放行、管理人员等。

班组长离开岗位陪同调研，未到现场实施管控，无法履行岗位职责，导致维修现场管理职责缺失。

三、提高维修安全质量的措施

1、维修手册是维修工作的唯一依据和根本标准，加强维修手册的学习，熟练使用各个维修手册是提高维修质量和效率的必由之路。严格按照手册内容步骤实施维修工作，包括飞机构型设置、拔跳开关挂警告牌、构型恢复、试车测试等。对于维修程序，加强一线维修人员和工程技术科室的交流沟通，正确理解维修程序；加强维修人员的举手意识，对于不能完全的维修程序和工作单卡必须立即举手报告而不是想当然。在编写手册或程序时，要充分考虑工作人员的心理和个性特点，使各项维修生产活动更有序和有效地运行。

2、严格按手册要求使用工装设备，等效替代时严格按程序等效评估。严格按照手册要求进行定力，双人确认，关注力矩扳手有效期、量程和定力单位的转换。

3、在安排维修工作时，要充分考虑工作复杂性、人员资质和特殊要求（如需要试车）等多项因素，进行合理的人员配置，保证工作质量的同时提高工作效率。

4、推广“两级准备，两级检查制度”，即重大工作放行人员和维修人员分别准备；放行人员检查维修人员工作准备质量，车间干部检查放行人员准备质量，做好相互检查和监督提醒。

管理人员认真落实履行岗位职责，在实行维修安全管理时，需设置科学的管理流程与检查制度，并对维修工作加强监管力度，不要漏掉任一环节，严格落实安全管理工作，防止飞机飞行的安全隐患出现。为促进飞机的维修水平，维修单位或航空公司应设置科学的监察部门，针对维修过程中的每一环节都进行严格管理，保障维修质量，使该安全管理更加科学，并有效降低维修成本。

5、近年来我国民航事业高速发展，各航空公司机队规模不断扩大，目前一线维修人员缺口较大，人力短缺已是各航空公司面临的一个问题。加快培养有经验的维修人员是提高维修安全质量的一大助力。

民航人员的维修技术是保障飞机运行质量的重要环节，提高维修人员业务能力重中之重。航空公司内部应制定出一套完善的维修技术培训计划，其内容既要包含维修理论，又需带有维修实践，在培训过程中根据实际情况，设置多种维修难题，以保障其维修技术的灵活运用，提高面对突发状况的应急能力。以更好地应对多种状况，避免出现决策失误。

 6、在实行维修管理工作时，维修人员需不断提升自身的安全意识。民航公司应在日常生活中，加大维修安全的宣传力度，让工作人员从思想上发生真正转变，当其了解到维修安全的重要，且其与规范操作的联系后，维修动作会更加标准，操作流程也会逐步规范，进而有效避免其在操作上的失误。与此同时，在业务能力培训中，其专业维修员也可运用维修实例的方式告诫受训人员安全维修的重要，使其潜移默化地改善安全意识。

7、为增强飞机维修工作的效率，管理人员还可制定合理的奖惩制度，即在维修工作中表现积极或技术能力较强的员工给予适当奖励，提高员工的主动性与积极性，保障维修环节的准确性。

总结：随着飞机出行的普遍化、价格的平民化，其安全事故的频率也逐渐引发了人们的重视，为加强维修与管理工作，民航部门应提高维修人员的工作水平，增强其安全意识，运用多种手段减少维修的人为差错，保障飞机的安全飞行，促进企业的综合发展。守卫生命，安全生产为人民。重视规章，认识规律促安全。履职尽责，担当作为守底线。让“三个敬畏”在民航维修一线落地生根。

参考文献：

[1] 梁志强.民航维修质量与安全管理探究[J].中外企业家,2019(33):196.

[2] 中国民用航空总局飞行标准司.航空人员的维修差错管理.2002