最近几年，随诊人们对运动的增加或职业因素的影响，肩袖损伤的病人愈来愈多。特别是随着年龄的增加，肩袖出现损伤的概率也随之增高，尤其好发于80岁以上的高龄患者^[1].有研究发现，交通警察、职业冲浪表演等人员肩袖损伤的发病率较高^[2-3]。肩袖损伤是临床上常见的肩关节疾病，主要与外伤、肩峰下内或外撞击、肌腱本身缺血退变、生物力学失衡等因素有关。肩袖损伤的治疗主要有保守和手术治疗，治疗原因为缓解肩袖损伤的局部炎症反应，去除肩袖与周围结构的撞击因素，达到腱骨愈合，促进肩关节功能活动。很多编码员对肩袖损伤的原因和手术缺乏深入了解，导致诊断及手术编码时容易错编，2019年，全国三级公立医院绩效考核要求提高疾病主要诊断编码的准确率，因此对肩袖损伤的编码分析非常必要。

1   资料来源与方法

1.1  资料来源  利用某院病案信息系统调取 2021年1月1日-2021年12月31日骨科住院病案首页数据，检索医师出院诊断共计224例，通过病案资料，筛选出有手术治疗的出院病案180例。  

1.2 方法 由2名编码员与1名骨科手术医师同时核查这180份肩袖损伤病例，按照卫生部原下发的《病历书写基本规范》（2010版），通过仔细通读每份病例，特别是入院记录、手术记录、影像资料，核查医师填写的每份病案首页疾病主要诊断和手术名称，找出医师填写的缺陷。再核对编码员的编码情况，将检查后医师和编码员的缺陷情况分别制作表格并统计，分析讨论错误原因，探讨改进病案质量的方法。

2   结果   

2.1  通过核查，180 例病案，诊断编码错误有8份。错误率4.4%。其中有4份没有损伤因素，是自发性破裂所致，本应编码为M75.103，医生填写正确，但编码员编码为肩袖损伤S46.002，属于编码员编码错误。有3份病例中明确记载有损伤因素，本应编码为肩袖损伤S46.002，编码员错编为M75.103，属于编码员编码错误。两种由编码员导致的诊断错误病例共7次。占比87.5%。有1份入院记录中记录因外伤所致，但医生填写首页时损伤与中毒的外部原因漏填，编码员没有仔细查阅病例，导致错误编码为肩袖自发性破裂M75.103，属于医师原因导致。占比12.5%。手术错误情况 手术共有错误13次，编码员造成错误4份，主要是主要手术编码为肩袖修补术81.83，占比30.8%，临床医师手术步骤漏填导致错误9份，占比69.2 %。

2.2 错误情况  180例病案首页疾病诊断和手术

编码总缺陷频次为21次，其中编码员所致错误11次，共占52.4%，临床医师所致错误共10份，共占47.6%。诊断编码错误有8份，错误率4.4%，诊断编码准确率95.6%，手术编码错误有13份，错误率7.2%，准确率92.8%。

2.3肩袖损伤的正确编码案例

患者男性，48岁，半年多前因摔伤致左肩疼痛，伴左肩关节活动受限，活动时加重，肩关节不能抬举。入院后行影像等检查后诊断为左侧巨大肩袖撕裂，左侧肩峰下撞击综合征。入院后在全麻下行肩关节镜下左侧肩袖修补术及肩关节腔清理、肩峰成形术，术中见肩胛下肌腱肱骨小结节止点处撕裂，周围滑膜增生，逗点征阳性，肌腱张力减低。肩胛下间隙明显狭窄，肱骨大结节冈上肌腱全层U型撕裂，撕裂肩袖组织周围粘连严重，肱骨大结节见明显骨赘增生，肩峰前外侧姣见明显骨赘形成，被动外展肩关节撞击明显，肩峰下滑囊组织充血明显。给予打磨肩峰增生的骨赘，肩峰成形处理，松解肩袖组织，肩关节镜下打磨大结节表面，肩袖止点、肱骨小结节肩袖下止点、肱骨大结节处置入铆钉固定肩袖。术后恢复可。手术操作临床名称：主要手术操作：肩关节镜下左肩关节腔清理、肩峰成形、肩袖修补术。疾病分类诊断及编码：肩袖损伤S46.002，其他诊断及编码：肩撞击综合征M75.400。损伤、中毒的外部原因及编码：在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒W01.x00。手术操作分类名称及编码：主要手术操作及编码：回旋肌环带修补术83.6300，其他手术操作及编码：关节镜肩关节滑膜切除术80.7101，粘液囊切除术83.5x00，上肢肌腱粘连松解术83.9100x005。编码时要注意手术操作“肩关节清理术”是一个笼统的手术名称。分类时要认真阅读手术记录，对清理术包含的不同内容分别编码，临床上常见的还有“膝关节清理术”和“髋关节清理术”。本例实施的关节镜下“肩关节清理术”包括肩关节滑膜切除术、粘液囊切除术和上肢肌腱粘连松解术。故应分别编码80.7101关节镜肩关节滑膜切除术80.7101，粘液囊切除术83.5x00和上肢肌腱粘连松解术83.9100x005。

3   讨论

3.1  病案首页诊断缺陷原因

3.1.1 主要诊断选择的错误 肩袖又被称为“旋转肌袖”、“旋转袖““回旋套”“回旋肌环带”，由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成，对肩关节的稳定和活动起关键作用。肩袖损伤的分类编码有S46.0肩回旋套肌腱损伤(创伤性）和M75.1旋转袖综合征（非创伤性）。查询时根据肩袖损伤的原因，急性创伤性肩袖损伤，确定主导词撕裂，先在ICD-10第三卷中查找撕裂，撕裂伤(创伤性)-回旋套(完全)(不完全)(非创伤性)--创伤性(肌腱)S46.0，(非创伤性)M75.1，然后在第一卷核对编码，旋转袖或冈山肌撕裂或破裂（完全性）（不完全性），未特指为创伤性，以及冈上肌综合征。肩袖损伤编码时常编错，原因为编码员在编码时，没有认真核对病人肩袖损伤的原因，有部分是因为肌腱本身缺血退变、生物力学失衡等因素导致，本应编码为M75.103，但编码员编码为S46.002；有些明确记载有损伤因素，本应编码为肩袖损伤S46.002，编码员错编为M75.103。这两种由编码员导致的诊断错误病例共11次。另外有1份病历，入院记录中明确记录肩袖撕裂是因摔伤或运动等所致，但医师首页未填损伤因素，编码员编码为肩袖自发性破裂M75.103。对于外伤所致者，医师还应该注意填写损伤因素。因为按照病案首页填写规定，必须对编码为S00-T98进行外因分类编码。

3.2  手术及编码缺陷

3.2.1 手术填写缺陷  肩袖损伤的手术方式目前主要包括开放式修补术、关节镜辅助下小切口修补术、全关节镜下修补术三种术式。开放式修补术是通过修补破裂的肩袖完成的，以维持肩关节的连续稳定，发挥它正常的功能^[4]。随着关节镜技术的成熟，目前镜下肩袖修补已经成为肩袖破裂修补的主流治疗方法^[5]。针对巨大肩袖损伤的关节镜下手术方法主要分为：(1)关节镜下肩峰成形术(2)关节镜下肩袖损伤修复(3)关节镜下处理肱骨头肌腱病变[6]。镜下手术主要步骤总结为：在关节镜下清理增生的滑膜，切除肩峰下滑囊，松解粘连，锚钉法缝合修补肩袖。同时治疗肱骨头肌长头腱，如果长头肌腱明显磨损、撕裂或脱位，则应根据患者的年龄和功能要求，切断或切断并固定肱骨头肌长头肌腱。如果肩袖肌腱撕裂可以被牢固地修复，则对肩峰前外角行打磨成形(肩峰成形)^[7]。对肩袖损伤的手术主要手术应是回旋肌环带修补术。在ICD-9-CM-3中查找(1)肩袖肌腱缝合修复术，主导词：修补术-肌腱袖--肩83.63，核对编码83.63(回旋肌环带修补术)。其他手术是粘液囊切除术83.5x00，肌、腱、筋膜和粘液囊粘连的松解术83.91。另外如果是关节镜下手术需选择镜下的操作，如果没有肩关节镜下相应操作给予补充编码关节镜肩关节检查80.2100。临床医师在书写手术时常常只记录肩袖修补术，漏填粘液囊切除或上肢肌腱粘连松解,导致编码员也会相应漏编。有些编码员在编码时对手术解剖、具体术式不够清楚，导致编码时将肩袖修补81.83编为主要手术，影响编码质量。综上所述，对于肩袖损伤的疾病和手术编码，编码员不能仅根据医师所写的手术名称进行编码。要求编码员经常与临床医生沟通，要充分理解肩的解剖结构、损伤的病因以及手术治疗的过程。

3.3 整改措施

3.3.1 提高临床医师病历书写能力 

出院诊断的填写是病案书写的重要组成部分，是患者此次住院的所有疾病的体现^[8]，加强对临床医师特别是刚入职医师对疾病和手术操作编码的全面培训，并按科室整理出所有诊断和手术名称及对应编码，张贴在相应科室显眼位置，临床医师在填写首页遇到困难时就可参考。很多临床医师忙于手术，在书写手术时责任心不够，常常只记录手术关键步骤，漏填一些其他手术步骤,这要求编码员在编码时一定要通读病历，可以结合结账清单、手术耗材单等材料核对，发现问题积极与临床医师沟通交流，做首页质控时出现此类问题加大对临床医师扣分力度，实现最终杜绝此类情况发生。每月对医师病历书写缺陷严重的地方在展板上展出，科室勒令整改，从而提高医师的病历书写质量。

3.3.2  提高编码员编码能力  

编码员要提高自身的编码能力，努力学习诊断学、解剖学、病理学等相关临床知识，编码时多阅读入院记录、出院记录、手术记录、影像检查、病理报告等相关资料，多查询ICD-10和ICD-9-CM-3，还可以通过企业微信、电话等途径与与临床医师进行的有效沟通途径，对手术方面有疑问时虚心向外科医师请教，或邀请外科医师对编码员进行培训。科室每月对疑难编码和有争议的问题编码进行集中讨论学习，全科编码人员共同进步^[9]；每月进行编码质控，编码员间交叉或循环编码质控，也可选择临床经验丰富和资深编码员每月抽查病历，找出编码缺陷的地方，组织全科人员讨论，杜绝盲目编码，提高编码能力。每个医院的编码员有些是病案信息管理专业、有些是临床医师或护士转岗，甚至有些编码人员为非医学专业，这样编码员的专业素养参差不齐，对于各个专业的人员知识构成都会有相应的短板，所以医院在编码员的构成上可以适当调整，同时需要根据相应人员相关知识的缺陷进行针对性的培训，提高编码员自身职业素养，最终提高病案首页的治疗。

参考文献

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[4]江涛,吴在顶.关节镜辅助小切口肩袖修补术治疗肩袖损伤的疗效[J].安徽医学,2019,40(1):38-40.

[5]周晓波,梁军波,陈忠义.关节镜下3种方式修补肩袖损伤的疗效分析[J].中国骨伤.2017,30(8):689-694.

[6]高庆峰,何耀华.兲节镜下治疗巤大肥袖撕裂的迚展[J].实用骨科杂志,2014,11(20):1002-1004,1005.

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[8]马凤琴.出院诊断的填写对ICD-10编码准确性的影响[J].中国病案,2015,16(8):38-40.

[9]林宝春.病案编码质量分析与改进对策[J].中国病案. 2018,19(12):36-38.