项目编号：20231111000292  入 年度黑龙江省卫生健康委科技计划

1引言

在老龄化趋势不断加剧的背景下，老年人患病率不断增长，共病率也不断提高，带来的健康威胁十分严峻，因此老年人相关的健康问题也备受关注，比如老年患者住院后的用药问题以及用药安全性。其中，对于老年住院患者潜在性不适当用药（PIM）情况的分析与研究已成为目前临床上的热门话题。目前针对老年住院患者潜在性不适当用药的相关研究较多，针对现状、影响因素、基于何标准进行分析等方面均展开了相关研究，且取得显著进展^[1]。

2我院老年住院患者潜在性不适当用药的现状

潜在不适当用药（PIM）是临床常见问题，在老年患者中更加普遍。我国首个老年人潜在不适当用药（PIM）目录（以下简称为“目录”）纳入国内外药物不良反应检测中心相关机构的数据信息，共统计出13大类72种（类）中国老年人潜在不适当用药，并对各类药物的风险点和风险强度进行汇总分析。目录中，有24种药被列为A级风险，即优先警示的药物；同时发布了44种（类）药物在27种疾病状态下存在的74个用药风险点和用药建议。包括胰岛素、尼麦角林、布洛芬、胺碘酮、氯吡格雷等常用药物均被列入其中，这说明对于老年住院患者来讲，日常用药中均存在一定的不适当用药问题或者风险，需要谨慎关注。

分析PIM的发生现状，不得不先研究如何评估患者发生PIM。目前临床普遍应用的标准为Beers标准。该标准最初被应用于居家照护的病人以及年老病患的药物使用合理性检验。全球多个国度采纳该标准对老者药物使用不当进行评估，在多项调查研究中发现，老年人不合理用药情形较为普遍，应增强对医生开具处方的评审和干预，加大对开药医师的教育力度，以降低不恰当用药事件的频发^[2-3]。除此之外，有些国家还诞生了新的评估标准，例如针对老年人药物使用问题的潜在不妥处方监测方法、引导医务人员合理治疗的药品处方评析技术，以及在加拿大比较流行的用药评估工具。部份学者对这些评估工具进行了对比分析，实际操作表明，在选用评估标准时应慎重考量国内及地区性疾患和用药特性的不同。

根据文献总结发现，很多研究针对住院老年患者进行了PIM的统计。倪清清等^[4]对安徽医科大学附属滁州医院8423例65岁以上老年患者用药情况进行评价，发现其中有5107例(60.63%)的患者均存在PIM问题，同时该研究发现，其中与药物种类相关的PIM问题存在7658项，与疾病状态相关的PIM问题存在860项，主要涉及抗血小板药物、非甾体抗炎药、胰岛素、苯二氮䓬类；对影响因素分析，认为影响老年患者PIM的关键影响因素在于联合用药数，联合用药越多，越容易出现PIM。张云等^[5]的研究利用医院HIS系统以及合理用药系统回顾性分析某基层三甲医院2021年3月1日-2022年2月28日入院的老年多重用药患者用药情况，使用Beers标准评估其PIM发生情况，结果发现PIM发生率为62.5%(4110/6581)，相关药物中，地高辛、短效和中效作用的苯二氮䓬类的PIM发生率较高。蒋雪花等^[6]对老年肿瘤住院患者进行PIM发生情况的分析，该研究共纳入536例患者，有72例发生PIM，发生率为13.43%，其中抗肿瘤药物的发生率最高，为44.44%(32例)，激素药物次之，为11.11%(8例)。白喜同等^[7]专门针对老年住院2型糖尿病患者展开相关研究，共纳入312例患者，其中180例患者发生270例次PIM情况，与药物相关的PIM存在259例，与疾病状态相关的PIM有11例；最常见的PIM是使用胰岛素及氯吡格雷；这充分说明了老年住院2型糖尿病患者的PIM发生率相对较高，亟需有效的干预来减少这一发生率，保证用药安全性以及合理性。例如，谢清等^[8]提出对老年住院患者PIM情况应用临床药师干预，发现不仅可降低PIM发生率、人均PIM和90 d全因再入院率，还可降低治疗费用，提高老年患者临床用药合理性。

3我院老年住院患者潜在性不适当用药的影响因素

多项研究显示，PIM发生的影响因素众多，包括但不限于年龄、共病、服药数量等。而针对此方面的研究也比较多，并且取得不一样的结论。张宁等^[9]针对住院老年2型糖尿病患者进行PIM影响因素的相关分析，研究针对发生PIM以及未发生PIM的患者进行临床资料的对比分析，发现两组在年龄、合并慢性病种类、Charlson共病指数、长期用药种类及多重用药、手握力、不能完成全足距测试、日常生活活动与工具性日常生活活动评分、需要辅助行走以及一些生命体征指标（血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿酸、超敏C反应蛋白水平）之间存在明显的差异性（P均<0.05）；然后在此基础上进行多因素logistic回归分析显示，合并慢性病种类、长期服用药物种类、合并多重用药这三方面因素是老年2型糖尿病患者合并PIM的影响因素。潘晓艳等^[10]在Beers标准的基础上，针对呼吸科老年住院患者PIM影响因素展开分析，发现相应危险因素为患病数量、用药种数和营养风险，保护因素为经治医师为高级职称。这与其他人员的研究结论存在一定区别，即提出的营养风险的负面影响，同时提出了高级职称经治医师的积极影响。张艺婷等^[11]针对老年住院患者PIM发生情况进行分析，认为与内在能力（IC）下降之间存在一定相关性，研究显示，与非PIM组比较，PIM组患者IC评分明显增加，IC 5项评分标准中运动能力下降最为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）；Spearman相关分析结果显示，PIM与年龄、IC评分、多重用药及CCI呈显著正相关；多因素logistic回归分析显示，在调整年龄、性别、疾病严重程度及多重用药因素后，IC评分下降是PIM的危险因素，因此建议对这类患者进行筛查和重点管理。

经多项研究显示，罹患疾病数及用药品种数与老年住院患者PIM的发生密切相关。调研数据表明，当老年患者患有较多的疾病数量（4种及以上）和使用较多种类的药物（10种及以上）时，他们出现潜在不适宜用药（PIM）的风险呈现正比增长^[12]。这或许与老年群体随着疾病数量的上升，所需服用的药物数目和类别增加有关，从而提高了药物使用不当的几率，导致潜在不适宜用药的发生率上升。因此，对多病的老年患者，在开具处方时医师应更加慎重，尽量减少不必要的药物治疗，以减缓药品种类的累积，进而降低PIM发生的概率。程素丹等^[13]同时应用Beers标准和STOPP/START标准两项标准对住院老年患者PIM影响因素进行分析，显示年龄≥80岁、疾病种类>3种、住院时间>15d、用药种类>3种均是PIM发生的危险因素(P<0.05)；并提出借助这两项标准分析患者PIM发生情况后，对相关影响因素进行思考与规避，可以减少PIM的发生。

住院天数也与老年住院患者PIM的发生密切相关。据研究指出，患者的入院时长对PIM的发生有显著影响，且当入院时间超过15天时，PIM发生概率与之有直接的正向联系^[14]。进一步解析这一现象，发现住院时间较久的老年人往往伴有多种疾病或者疾病较严重，致使他们的治疗过程比较复杂。专科医生在管理本专业的疾病方面颇有经验，但若患者有伴随的其他类疾病，医生在处理这些疾病时可能会显得不够熟练，这增加了不适宜药物使用的风险。尽管有医生会邀请其他科室进行会诊来帮助治疗，但会诊医生对患者的具体病情可能了解不够深入，仍旧可能存在使用不当药物的较高风险。鉴于此，建议主治医生需加强与参与会诊的医生之间的交流，以共同制定出适合复杂病症老年患者的治疗策略，以期减少PIM的发生次数。蔡荣等^[15]认为，年龄、罹患疾病数、联合用药数是精神科住院老年患者PIM发生的独立危险因素，因此应在早期对其影响因素进行有效干预，优化患者临床用药，减少PIM的发生，促进精神科住院老年患者合理用药。

在《中国健康老年人评估表》中，纳入了对老年人个人服药能力的评估，包括是否可以在正确的时间内服用正确剂量的药物，是否需要提醒或者协助，是否可以在别人分好药物后自己正常用药以及不能自己服药。而受到老年人个人服药能力的影响，出现潜在性不适当用药的风险也比较大。侯丽晖等^[16]针对失能老年住院患者PIM与共病、衰弱、跌倒的关系展开研究，认为这些因素之间存在一定关系，同时将研究对象PIM情况作为因变量，将年龄、服药数量、跌倒率、步速降低、ADL评分、IADL评分、CCI评分及衰弱量表评分作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示服药数量是研究对象发生PIM的独立危险因素(P<0.05)。蒋雪花等^[6]认为需要为此建立预警模型，研究中构建的列线图模型可准确评估和量化老年肿瘤住院患者PIM的发生风险。

但需要注意的是，经过仔细审查先前的研究发现，它们普遍受限于多项缺陷。例如，在筛选调查对象时，研究常常忽略掉已故患者以及晚期恶性肿瘤患者。选取这一策略是因为这些病例在用药时具有独特性：已故患者的用药记录往往与危重病症紧急治疗相关，在药物种类、多重诊断的并存以及疾病数量上更为复杂，这些都可能对统计结果和因素分析产生干扰。对于晚期恶性肿瘤患者而言，在开具药物处方时，医师更侧重于改善患者生命末期的生活品质而非药物使用的合理性，这也可能对研究结论造成偏差。然而，不包含这两种病例可能会忽视它们潜在的不合理用药风险，这样的做法可能使得本研究的结果低于国际同类研究水平。因此，在未来的研究工作中，应针对这两类特殊病例进行单独的统计和分析。

4结语

全球老年人口比例增加速度加快，引发了对老年人服药安全性的广泛重视。药品的不良反应及其它相关风险对老年病人治疗成效和生命健康构成了重大威胁，约有三成的老年住院病例与药物相关并发症或药品的有害反应息息相关。所以老年住院患者PIM的发生备受关注，临床需要谨慎评估患者是否存在PIM风险以及风险严重程度，做好风险预测，采取预防性护理措施，以有效减少PIM的发生。未来临床可以针对《中国老年人潜在不适当用药目录》中常用药物代谢酶和药物靶点基因进行检测，可指导临床针对特定的患者选择合适的药物和给药剂量，实现个体化用药，从而提高老年人潜在不适当用药治疗的有效性和安全性，为医师和药师指导患者合理用药、提高药物治疗水平和保障老年患者用药安全提供参考。

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