肺炎支原体肺炎作为儿童社区获得性肺炎的主要病原体，于全球范围内，肺炎支原体肺炎都有着广泛流行，在儿科疾病当中占据相当大的比例。虽然大多数儿童肺炎支原体肺炎都有着自限性，但不排除仍然有一些患者在接受规范的对症治疗之后仍会发生疾病症状、体征的趋于恶化，使病情得不到有效管控，从而进一步发展成难治性肺炎支原体肺炎^[1]。而由该病造成的塑型性支气管炎、坏死性肺炎等，均会引起通气功能障碍，在无法及时治疗干预时，就会对患儿性命造成巨大威胁。现代医学治疗儿童难治性肺炎支原体肺炎目前是以抗感染+抗炎+对症支持为主要手段，但抗生素的耐药性、药物不良反应等问题仍然比较突出^[2]。对此，中医针对现代医学治疗“痛点”问题着手解决，如针对抗生素的耐药，中医强调通过调节机体微环境、加强免疫能力来清除病原体，规避耐药问题^[3]。且中医治疗手段多样，并非单一的中药口服，而是内治、外治相结合的综合治疗方案，与现代医学形成了优势互补，可以使儿童呼吸系统健康得到更全面保障。

1 儿童难治性肺炎支原体肺炎概述

    目前临床对儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断标准来自《儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识》^[4]里的界定：（1）经大环内酯类抗生素规范治疗7d后，依然持续发热不退；（2）病情变得严重，合并肺外并发症发生；（3）患病时间延长，影像学检查可见有进展的征象。该病常见已经有一定免疫力的年长儿童群体中，主要覆盖了学龄前期、学龄期两个阶段的儿童群体，一旦患病，病情来势汹汹，主要有持续性发热、剧烈性咳嗽和呼吸困难等表现，影像学可见广泛肺实变，继发症状还会对心血管、神经等诸多系统造成累及，给儿童健康带来巨大危害。

    本病有着复杂的发病机制，且目前临床尚未能将其明确，多认为和以下因素有关：（1）肺炎支原体耐药：因为肺炎支原体并无细胞壁，抗生素的选用多是大环内酯类，旨在发挥出抑制蛋白质复制、抑制细菌核糖体核蛋白体功能。然而随着使用时间的延长，该药物却会因为致使相关位点碱基发生突变，造成核苷酸序列异常表现，受此影响，核糖体再不能有效亲和药物，随之耐药菌株形成。（2）异常的机体免疫应答：在肺炎支原体感染发生之后，伴随而来的是体液免疫、细胞免疫，Th1/Th2免疫状态也会出现异常^[5]。难治性肺炎支原体肺炎患者机体当中更是有诸多细胞因子紊乱的问题，其白介素-6、白介素-18和肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平皆要比普通的肺炎支原体肺炎患者高。（3）形成气道黏液栓：患病者受到感染侵袭后，机体血清C反应蛋白、乳酸脱氢酶水平会发生异常，有明显增高的表现，这也意味着机体伴随着严重的炎性反应，阻止纤毛正常的清除功能行使，不利于气道对于污物的良好清除，这样一来，因为炎症而存在的分泌物自然不能顺利排除，由此形成黏液栓，阻塞住主支气管，在影像学上有肺不张的显著表现。（4）血液的高凝表现：疾病状态下受到内毒素刺激、低氧环境桎梏后，血管管径变细，但炎性介质却又大量分泌，会严重损伤到血管内皮，引起血液高凝表现。（5）混合感染：发生肺炎支原体感染之后，由于伤及到了气道上皮，屏障功能受损，纤毛无法行使正常功能，气道黏液的大量留滞为病原菌提供了良好的发展环境，提高继发感染风险，而混合感染的发生也会使患者发生更严重并发症。

2 儿童难治性肺炎支原体肺炎常见临床问题

2.1 抗生素治疗问题

    阿奇霉素作为大环内酯类抗生素，是临床公认治疗支原体肺炎的首选用药，药物稳定性比较好、抗菌谱广。但是在抗生素滥用的外部环境下，混合感染发生率越来越多，再单一使用阿奇霉素进行治疗时，患者很难得到理想疗效，这就需要与激素或其它抗生素联合应用起来。如果经过大环内酯类抗生素2-3d的治疗仍然不能使患儿退热，甚至影像学评估发现胸部症状表现趋于恶化，便可以酌情将药物更换成四环素类或喹诺酮类^[6]。多西环素片是半合成的四环类抑菌剂，在体内的作用时间较短，半衰期常，有抑制、杀灭细菌的作用，且相较于其它四环素类药物规避了长时间使用导致幼儿牙齿染色或牙釉质发育的问题，但还是要注意用药过程中的避光。喹诺酮类药物对儿童难治性肺炎支原体肺炎的治疗敏感性高，但这类药物却会影响到儿童的软骨发育。

2.2 糖皮质激素治疗问题

    糖皮质激素的使用可以促进患儿机体对于细菌内毒素耐药性的提高，可以有效退热、缓解毒血症。临床上多用甲泼尼龙静脉用药，可以快速发挥出局部抗炎的作用，缓解患儿的疾病症状。但甲泼尼龙的疗效却存在一定的剂量依赖性特点，而长时间使用又会加大儿童的胃酸分泌，引起恶心、呕吐问题，所以关于甲泼尼龙的适宜使用剂量仍然有待确定。

2.3 丙种球蛋白治疗问题

    免疫功能降低是支原体肺炎发生的重要诱因，更是使用抗生素治疗时病情迁延难愈的影响因素。丙种球蛋白作为一种免疫调节剂，可以快速提高机体的IgG水平，而IgG抗体又是免疫应答反应的重要抗体，能抵御支原体黏附、激活补体、强化吞噬功能。所以丙种球蛋白的治疗有着良好的免疫调节、促进免疫功能恢复作用。但其价格却高，会使家庭承担较重的经济负担。

2.4 抗血栓治疗问题

    难治性肺炎支原体肺炎患儿由于血液是高凝的状态，所以血栓栓塞发生风险很高，需要进行积极地抗血栓治疗。临床常用抗凝手段是低分子量肝素钙或维生素K拮抗剂法华林，但要注意用药全程对患儿生化、血凝和血常规等基础生命体征指标的检测，以防发生异常^[7]。尿激酶也是应用比较普遍的溶栓药。但目前针对这些药物溶栓治疗方法，大都是借鉴成人经验，对于儿童群体的适应症，用药途径、使用剂量或疗程等仍缺乏数据研究与指导。

3 针对儿童难治性肺炎支原体肺炎常见临床问题的中医对策

3.1 中医对难治性肺炎支原体肺炎的认识

    根据本病的发热、咯痰、呼吸困难和喘促等疾病症状，中医归该病为“肺炎喘嗽”的疾病范畴，认为虚邪、贼风，于人气虚时受之，在内、外二因共同影响下发病，外因就是外邪的侵袭，以小儿脾肺先天不足为内因，由于不能充于形气，儿致不能抵御外邪侵袭，致病发。

    天气与肺相通，鼻是肺窍、咽为肺门。疾病初时，邪气由口鼻进入，小儿原本就无外力之能力，导致邪气郁表不得解，蕴生热毒，深至肺，热毒痰瘀互结，至肺部呈重症，引起肺不张、坏死性肺炎等。如能合理以治疗，则可化痰、解毒。总其根本，其病位主体在肺，但不仅限于肺，还会牵及到其他重要脏器；热、毒、痰、瘀等皆为主要病理。

3.2 中医治疗经验及对策

3.2.1 分期、辩证施治

    中医结合以本病疾病特征表现和发病规律，按照分期、辩证的治疗原则，切中病机实施治疗，全程强调化瘀、活血，谨防并发症发生。发病盛期时，本病主症表现是痰热闭肺，具体表现有严重咳嗽、持续高热、黏痰、喘息急促等，这个阶段的治疗要讲求宣肺开闭、清热化痰。五虎汤合葶苈大枣泻肺汤对该时期患儿的治疗效果确切，方中麻黄、杏仁可宣肺降逆、止咳平喘，细茶叶、生石膏可解除烦渴、清肺热，临床研究表明^[8]，与单一予以布地奈德混悬液雾化吸入治疗相比，予以患儿五虎汤合葶苈大枣泻肺汤更有利于改善患儿的疾病症状，减轻其机体的炎症反应。至病症后期，患儿的发热症状逐渐减退，仍以咳嗽、和咳痰的淋漓不净为主，难以痊愈，又有较高的并发症发生风险，以痰瘀互结、气阴亏虚为主要病机，治宜养阴益气、化痰散瘀着手。沙参麦冬汤加减治疗不失为是良好的选择之一，当肺阴不断被消耗，需及时进行胃阴的濡养、胃气得降，方剂沙参麦冬汤的使用，君药是沙参和麦冬，均有滋阴润肺之效，还可和降胃气；玉竹、天花粉作为臣药，再辅以冬桑叶，共奏平肝、凉血、除虚热之功，使肺胃津液得复^[9]。

3.2.2 清除气道黏液栓

    由于肺气的严重郁闭，无法正常宣发肃降，不利于津液输布，使气道受到痰浊的闭阻之扰。难治性肺炎支原体肺炎患儿伴有严重咳嗽的症状，可闻及其喉咙存在漉漉痰声，胸闷、喘憋，很难将黏痰咔出，或有毒热予以煎灼，将津液炼制成痰，痰热在气道胶着雍阻，最终引起肺不张。大量存在的气道黏液使纤毛需要超量运动才能清除，这个过程使纤毛不再能协调运动，而无以发挥出对黏液的有效清除性，使之瘀阻于管腔。至此，形成黏液栓。中医强调，对于气道黏液栓的清除，要通过降逆平喘、泻肺涤痰来实现，当气道里慢慢不再有痰液瘀阻，便可恢复肺部正常的通气功能。

3.2.3 调节机体免疫

    儿童难治性肺炎支原体肺炎患儿有气逆咳喘之症，又伴发热，表现为肺火亢盛，由此导致患儿血清白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平皆有显著提高，Th1/Th2平衡紊乱被打破，造成免疫状态紊乱^[10]。中医指出，可采用方剂麻杏石甘汤、加味五虎汤等抑制炎症因子释放，调节免疫。

3.2.4 抗凝抗血栓

儿童难治性肺炎支原体肺炎状态下，机体是呈血液高凝状的，有着较高的微血栓、血栓发生风险，并会伤及其他机体系统。中医指出，瘀血贯穿于本病全程，要从活血、化瘀上着手施治，中药药方丹参、桃红、红景天、郁金等皆是临床多用的活血化瘀药物，特别是红景天的使用，收效更好，不仅可活血益气、平喘通脉，而且现代药理学证实其具有抗氧化、抗炎等多种功效，可以抑制血小板聚集、降低红细胞比容，延长凝血时间，达到抗血栓之良好功效。

4 小结

    儿童难治性肺炎支原体肺炎越来越高的临床发病率极受关注，本病的临床常见问题是现代医学治疗遗留的问题，如抗感染、对症治疗下存在的抗生素耐药、药物副反应等问题，导致患儿疗效整体欠佳、预后不能保障。针对上述常见临床问题，随着近年来中医治疗技术的推广应用，以其独特的整体治疗理念、治疗安全性高等优势受到关注，能有效弥补现代医学的治疗缺点。根据中西医对儿童难治性肺炎支原体肺炎发生机制的理解和当前多见存在于临床治疗中的问题，中医提出了清除气道黏液栓、调节机体免疫、抗凝抗血栓等解决对策。因此，当提倡针对本病的中西医结合治疗，以中医对策解决西医局限，从而更快地控制病情进展，防止并发症。

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