一、研究背景与意义

根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2024年）》数据显示，我国60岁及以上老年人群高血压患病率已达58.3%，其中仅32.1%的患者血压得到有效控制，远低于发达国家水平。老年高血压患者常伴随心、脑、肾等靶器官损害，且易并发脑卒中、心肌梗死等严重疾病，不仅增加患者家庭的医疗负担，也给社会医疗卫生资源带来巨大压力。

卫生院作为连接城市大医院与农村及社区居民的“桥梁”，承担着老年高血压患者的筛查、诊断、治疗、随访等基础健康管理职能。与三级医院相比，卫生院具有地理位置便利、服务成本低、与患者联系紧密等优势，能够为老年患者提供连续性、可及性的健康服务。因此，优化卫生院老年高血压健康管理模式，提升管理质量与效率，对降低并发症发生率、提高患者生活质量、实现“健康中国2030”战略中慢性病防治目标具有重要的现实意义。

二、老年高血压患者卫生院健康管理模式现状

（一）基础管理模式：以规范随访为核心

目前我国多数卫生院采用以“规范随访”为核心的基础管理模式，该模式以《国家基本公共卫生服务规范》为指导，明确规定对辖区内确诊的老年高血压患者建立健康档案，定期开展血压测量、用药指导、生活方式干预等服务。例如，在经济欠发达的农村地区，卫生院通过组建家庭医生团队，采用“每月一次上门随访+每季度一次集中健康宣教”的方式，确保患者血压监测的连续性；在城市社区，部分卫生院依托社区卫生服务站，设立高血压健康管理点，为患者提供便捷的血压测量和健康咨询服务。

这种基础管理模式在提高老年高血压患者知晓率方面发挥了重要作用，但在实际运行中也存在诸多局限[1]。例如，部分卫生院由于医护人员不足，随访多以电话询问为主，难以准确掌握患者的实际病情和生活方式变化；健康宣教内容多为通用知识，缺乏针对性，导致患者依从性不高。

（二）进阶管理模式：多维度干预融合

随着基层医疗卫生服务能力的提升，部分经济发达地区的卫生院开始探索多维度干预融合的进阶管理模式，将药物治疗、生活方式干预、心理疏导、并发症筛查等内容有机结合，形成全方位的健康管理体系。

在药物治疗方面，卫生院通过与上级医院建立协作机制，实现双向转诊，为病情复杂的患者提供精准的用药方案。例如，江苏省某社区卫生院与市级医院合作，建立高血压用药指导平台，由市级专家根据患者的血压监测数据和身体状况，远程调整用药方案，卫生院医护人员负责落实和随访。在生活方式干预方面，部分卫生院引入营养师、运动康复师等专业人才，为患者制定个性化的饮食和运动计划。如广东省某乡镇卫生院针对老年高血压患者普遍存在的饮食高盐、缺乏运动等问题，开展“低盐饮食烹饪培训”“适合老年人的有氧运动指导”等特色服务，通过现场演示、一对一指导等方式，帮助患者养成健康的生活习惯。

此外，一些卫生院还关注老年患者的心理需求，通过设立心理咨询室、开展同伴支持小组等活动，缓解患者因疾病产生的焦虑、抑郁等情绪[2]。研究表明，这种多维度干预模式能够有效提高患者的血压控制率和治疗依从性，降低并发症发生风险。

（三）创新管理模式：信息化技术赋能

随着互联网技术的发展，信息化赋能成为卫生院老年高血压健康管理模式创新的重要方向。目前，部分卫生院已开始运用智慧医疗技术，构建“线上+线下”一体化的健康管理平台，实现健康档案电子化、血压监测数据实时上传、远程健康指导等功能。

例如，浙江省某社区卫生院为辖区内老年高血压患者免费发放智能血压计，患者在家测量血压后，数据可自动上传至健康管理平台，医护人员通过平台实时监测患者血压变化，一旦发现血压异常，及时通过电话或APP推送提醒，指导患者调整用药或就医[3]。同时，平台还为患者提供在线健康咨询、用药提醒、健康知识推送等服务，打破了时间和空间的限制，提高了管理效率。此外，部分卫生院还利用大数据技术对辖区内老年高血压患者的健康数据进行分析，精准识别高危人群，提前开展干预措施，实现从“被动治疗”向“主动预防”的转变。

三、老年高血压患者卫生院健康管理模式存在的问题

（一）服务供给与需求不匹配

服务供给不足是当前卫生院老年高血压健康管理面临的主要问题之一。一方面，医护人员数量短缺且专业能力有待提升。据统计，我国基层医疗卫生机构每千人口执业（助理）医师数仅为1.8人，远低于三级医院水平，部分偏远地区的卫生院甚至只有1-2名全科医生负责辖区内数百名老年高血压患者的健康管理工作，难以满足个性化、精细化的管理需求。另一方面，服务设施和设备落后。部分农村卫生院缺乏先进的血压监测设备、并发症筛查仪器等，无法为患者提供精准的病情评估和并发症诊断服务，导致部分患者因得不到及时有效的治疗而病情加重。

同时，患者的健康需求呈现多元化趋势，除了基础的血压监测和用药指导外，还对心理疏导、康复护理、健康养生等服务有较高需求，但多数卫生院由于资源有限，无法提供全面的服务，导致服务供给与患者需求之间存在较大差距。

（二）管理模式缺乏个性化

老年高血压患者的个体差异较大，不仅体现在年龄、病程、血压水平等方面，还与合并疾病、生活习惯、心理状态等因素密切相关。然而，目前多数卫生院的健康管理模式采用“一刀切”的方式，健康宣教内容、干预措施等缺乏针对性，难以满足不同患者的个性化需求。例如，对于合并糖尿病的老年高血压患者，需要同时进行血糖和血压管理，但部分卫生院的健康管理方案仅关注血压控制，忽视了血糖监测和饮食调整；对于独居、行动不便的老年患者，需要上门随访和护理服务，但部分卫生院由于人力有限，无法提供此类个性化服务。

这种缺乏个性化的管理模式，导致患者的治疗依从性不高，部分患者因觉得管理方案不适合自己而放弃治疗或不按时随访，影响了健康管理效果。

（三）多学科协作机制不完善

老年高血压的健康管理需要全科医生、专科医生、营养师、运动康复师、心理咨询师等多学科专业人才的协同合作，但目前多数卫生院的多学科协作机制不完善，存在以下问题：一是内部学科设置单一，多数卫生院仅配备全科医生和护士，缺乏营养师、康复师等专业人才，无法开展多维度的健康干预；二是与上级医院和其他医疗机构的协作不紧密，信息共享不及时，双向转诊机制不顺畅。例如，部分卫生院的患者需要到上级医院进行并发症筛查，但由于缺乏信息共享平台，上级医院的诊断结果无法及时反馈给卫生院，导致卫生院无法根据诊断结果调整管理方案；三是与社区、家庭的协作不足，社区居委会和患者家属在健康管理中的作用没有得到充分发挥，无法形成“卫生院-社区-家庭”一体化的管理格局。

（四）患者依从性和健康素养有待提升

老年高血压患者的依从性和健康素养直接影响健康管理效果。目前，部分老年患者存在以下问题：一是对高血压的危害认识不足，认为没有明显症状就不需要治疗，存在擅自停药、减药的情况；二是健康素养水平较低，缺乏基本的健康知识和自我管理能力，不知道如何正确测量血压、调整饮食和进行运动；三是由于年龄较大，记忆力下降，容易忘记按时服药和随访[4]。此外，部分患者受传统观念影响，对卫生院的医疗水平不信任，更倾向于到上级医院就医，导致卫生院的健康管理工作难以有效开展。

四、老年高血压患者卫生院健康管理模式的优化方向

（一）强化服务供给，提升专业能力

针对服务供给不足的问题，首先应加强基层医疗卫生人才队伍建设。一方面，政府应加大对基层医疗卫生机构的投入，通过提高薪酬待遇、改善工作环境等方式，吸引全科医生、专科医生等专业人才到卫生院工作；另一方面，加强对现有医护人员的培训，定期组织开展高血压诊断治疗、并发症筛查、健康管理等方面的专业培训，提高医护人员的业务能力和服务水平。例如，建立“上级医院专家下沉指导”机制，由市级医院的心血管专科医生定期到卫生院开展坐诊、查房和培训活动，帮助卫生院医护人员提升专业技能。

其次，完善服务设施和设备配置。政府应加大对卫生院的资金支持，为卫生院配备先进的血压监测设备、心电图机、血常规分析仪等仪器设备，提高卫生院的诊疗能力；同时，推进卫生院标准化建设，改善就医环境，为患者提供舒适、便捷的医疗服务。

（二）构建个性化健康管理体系

为满足老年高血压患者的个性化需求，卫生院应构建以患者为中心的个性化健康管理体系。首先，完善健康档案建设，在现有健康档案的基础上，增加患者的合并疾病、生活习惯、心理状态、家庭环境等信息，为制定个性化管理方案提供依据；其次，采用分层管理的方式，根据患者的血压水平、病程、并发症情况等，将患者分为高危、中危、低危三个层次，针对不同层次的患者制定不同的管理方案。例如，对于高危患者，增加随访频率，每周至少随访1次，同时加强并发症筛查和用药指导；对于低危患者，每3个月随访1次，重点开展健康宣教和生活方式干预。

此外，卫生院还应根据患者的个体需求，提供个性化的服务内容。例如，为合并糖尿病的患者提供血糖监测和饮食指导服务；为独居、行动不便的患者提供上门随访和护理服务；为存在心理问题的患者提供心理咨询和疏导服务。

（三）完善多学科协作机制

构建多学科协作的健康管理团队是提升老年高血压管理水平的关键。首先，卫生院应加强内部学科建设，通过招聘、培训等方式，引入营养师、运动康复师、心理咨询师等专业人才，组建多学科健康管理团队，为患者提供全方位的健康干预服务；其次，加强与上级医院的协作，建立双向转诊机制和信息共享平台，实现诊疗信息的互联互通。例如，卫生院将病情复杂的患者转诊至上级医院，上级医院为患者制定治疗方案后，将诊断结果和治疗建议反馈给卫生院，由卫生院负责后续的随访和管理；同时，上级医院的专家可通过远程会诊的方式，为卫生院的健康管理工作提供指导。

此外，卫生院还应加强与社区、家庭的协作，充分发挥社区居委会和患者家属的作用。例如，与社区居委会合作，开展高血压健康宣教活动，提高社区居民的健康意识；鼓励患者家属参与健康管理过程，监督患者按时服药和随访，帮助患者养成健康的生活习惯。

四、研究展望

随着人口老龄化进程的加快和基层医疗卫生服务体系的不断完善，老年高血压患者卫生院健康管理模式将迎来新的发展机遇。未来，卫生院健康管理模式应朝着更加个性化、精细化、智能化的方向发展。在个性化方面，通过基因检测、代谢组学等先进技术，实现对患者的精准评估和个性化干预；在精细化方面，进一步完善分层管理体系，提高健康管理的针对性和有效性；在智能化方面，依托人工智能、物联网等技术，构建更加智能的健康管理平台，实现健康数据的自动采集、分析和干预。

同时，政府、医疗机构、社区、家庭等各方应加强协作，形成全社会共同参与的老年高血压健康管理格局。相信通过不断优化健康管理模式，提升基层医疗卫生服务能力，我国老年高血压患者的血压控制率和生活质量将得到显著提高，为实现“健康中国2030”战略目标奠定坚实基础。

参考文献

[1]祁小娟. 血同型半胱氨酸水平在乡镇卫生院老年高血压患者中的检测价值[J].中西医结合心血管病电子杂志,2022,10(19):137-139+136.DOI:10.16282/j.cnki.cn11-9336/r.2022.19.017.

[2]逄聪.乡镇卫生院高龄老年人高血压特点及健康管理策略[D].大连医科大学,2022.DOI:10.26994/d.cnki.gdlyu.2022.000810.

[3]陈图莲. 护理干预对老年高血压患者用药管理的效果[J].当代护士(上旬刊),2019,26(09):55-56.

[4]欧必芳. 社区老年高血压患者家庭功能与自我护理能力的关系分析[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(51):54-55.DOI:10.16281/j.cnki.jocml.2019.51.044.