一、引言  

自2018年国家医疗保障局正式组建以来，我国医疗保障基金监管体系实现了历史性跨越，从过去粗放式的管理模式逐步转型升级为精准化、专业化的治理新阶段。2025年最新发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》对参保人员的就医行为作出了更加明确、细致的规范性要求，进一步划定了合法就医行为的边界红线。然而，根据广西省近期开展的医疗保障基金飞行检查专项行动披露的典型案例显示，在部分定点医疗机构的利益诱导或参保人自身逐利动机的驱使下，仍存在相当数量的不规范就医行为。这些行为包括但不限于虚假就医、挂床住院、过度检查治疗等，已经成为导致医保基金不合理流失的重要渠道和突出风险点。统计数据显示，2023年广西医保核查中，全区共检查定点医药机构1.2万家，处理违规机构约800家（含警告、罚款、暂停医保服务等），追回大量被违规使用的医保基金。2024年上半年全国医保系统共查处违法违规机构16万家，广西作为医保基金监管重点省份，处理力度同步加强。在这一现实背景下，深入分析和准确把握参保人就医行为对医保基金安全管理带来的具体挑战，系统研究和探索具有针对性的综合治理策略，对于切实守护好人民群众的"救命钱"，维护医保基金的安全稳定运行具有重大的理论价值和迫切的现实意义。

二、医保参保人不规范就医行为的表现形式与成因

（一）主要表现形式及典型案例分析

当前医保基金违规使用问题呈现出多样化特征，部分参保群体尤其是老年人和特困人员，在医疗机构精心设计的"免费治疗""福利补贴"等诱导性宣传下，被动参与虚假住院等违规行为。以哈尔滨市尚志健恒医院为例，该院通过组织福利院特困人员集中"收治"的方式，让患者仅在静点室进行简单输液治疗，却以正规住院名义申报医保报销。更严重的是，医院还系统性伪造空白B超报告，甚至出现心脏彩超检查结果中错误显示腹部肠管图像等明显造假行为来完成医保结算。在这种操作模式下，参保人虽然并未实际接受住院治疗，却在不知情的情况下成为医疗机构套取医保基金的"工具人"。

在医疗机构绩效提成机制的不当激励下，部分参保人被动接受远超实际病情需要的诊疗服务。哈尔滨市五常中医医院的典型案例显示，该院为80岁高龄的特困老人实施完全不必要的包皮切除术，对普通胸闷症状患者过度诊断为"急性心肌缺血"。参保人在医疗机构的诱导下配合完成这些不必要的检查和治疗，直接导致医保基金的不合理支出。湖南省的统计数据显示，在医保支付方式改革前，住院次均费用在10年间涨幅超过40%，其中过度诊疗是推动医疗费用不合理增长的重要因素。

此外，少数参保人存在出借医保卡给亲友就医使用，或协助他人伪造就诊记录等违规行为。延寿仁康医院的调查发现，存在同一医师同时在两家医疗机构开展诊疗活动的异常记录，其背后实质是参保人配合实施的冒名就医行为。这类违规操作使得医保基金的支付完全脱离了实际诊疗需求，严重破坏了医保制度的公平性。

（二）行为成因的深层次分析

从认知层面来看，参保人对医保政策的理解普遍存在偏差，往往仅关注"报销比例"而忽视"合理使用"原则。部分群体将医保卡简单视为"福利卡"，对虚假住院、过度诊疗等违规行为的危害性认识不足。同时，由于医患之间存在显著的专业知识差距，普通参保人难以准确识别"不必要检查""虚构诊疗项目"等违规行为，容易被医疗机构的专业话术所诱导。

在经济因素方面，低收入群体对"免费治疗""现金返还"等经济诱惑缺乏抵抗力。五常中医医院就是通过返还医保自费部分、发放每日25元餐费等物质激励手段吸引参保人住院。部分参保人还将医保个人账户资金视为"沉淀资产"，为获取即时利益而参与药品套现等违规活动。

在制度设计层面，传统的按项目付费模式导致医疗机构通过增加服务量来获取更多收益，形成了"诱导就医-多收费用-医保报销"的恶性利益闭环。而监管体系长期依赖"事后查处"的被动模式，对参保人违规行为缺乏有效的事前预警和事中干预机制，在客观上纵容了此类违规行为的蔓延扩散。

三、参保人不规范就医行为对基金管理的核心挑战

（一）医保基金直接流失，可持续发展面临严峻挑战

参保人员参与的欺诈骗保行为对医保基金造成直接经济损失。以克山县颐康医院大生化项目为例，该项目实际检测能力仅为33800人次，却通过伪造数据向医保系统虚报达58228人次，其中虚假报销24428人次。这类由参保人配合完成的"刷量"式骗保行为，直接侵蚀了医保基金的存量资金池。据国家医疗保障局最新统计数据显示，近年来全国每年通过专项治理追回的欺诈骗保资金规模均超过百亿元，且参保人主动参与或配合实施的违规行为占比呈现逐年攀升态势。这种情况不仅造成基金当期损失，更危及医保制度的长期稳健运行。

（二）基金支出结构失衡，保障功能逐步弱化

医疗机构的过度诊疗行为导致医保基金配置严重偏离保障初衷。湖南省2022年统计数据显示，职工医保和居民医保的住院总费用较2017年分别激增41%和59%，增速远超同期地区GDP增长水平。深入分析发现，大量医保资金被浪费在重复性检查、低效治疗等非必要医疗服务上。与此同时，参保人通过虚假购药等方式套取门诊统筹基金的行为，使得本应用于基层医疗机构的资金大量流向零售药房，这与医保基金"保基本、强基层"的设计初衷形成明显背离。这种结构性失衡严重削弱了医保制度对重大疾病的保障能力。

（三）监管成本持续攀升，治理工作难度加剧

参保人群体的分散性和违规行为的隐蔽性给监管带来巨大挑战。甘南县康仁医院的典型案例显示，该院利用设备故障的时机，使用他人彩超图像为5名患者伪造检查报告，这种需要参保人配合完成的虚假诊疗行为很难通过常规监管手段发现。为应对日益复杂的骗保形势，医保部门不得不投入大量人力资源开展突击检查，以广西省为例，仅一次专项核查就需要协调多个部门开展联合行动，导致行政监管成本显著增加。这种"猫鼠游戏"式的监管模式既耗费公共资源，又难以从根本上遏制违规行为。

（四）制度信任遭受侵蚀，社会公信力下降

参保人的违规行为动摇了医保制度"互助共济"的根基。当"虚假住院可以获利""多做检查就能报销"等现象在部分地区形成风气时，极易引发更多参保人的效仿行为，最终形成"劣币驱逐良币"的恶性循环。值得警惕的是，部分群众将医保基金紧张的局面简单归咎于制度设计缺陷，而忽视了个体违规行为对制度的伤害，这种认知偏差不仅影响医保政策的执行效果，更可能损害社会保障体系的整体公信力。

四、应对挑战的治理路径与实践思考

（一）完善制度设计，构建全链条约束机制  

DRG/DIP 支付方式改革通过实施"总额控制、按病组付费"的创新机制，从根本上改变了医疗机构的费用结算模式，有效倒逼医疗机构主动规范诊疗行为。以湖南省的改革实践为例，2023年该省职工医保住院次均费用显著下降9.53%，居民医保住院次均费用同步下降7.52%，在住院人次持续增长的背景下，仍然实现了医疗总费用的合理控制。这种支付模式的转变，促使医疗机构从过去片面追求"诱导就医"的创收模式，转向注重"成本控制"的精细化管理，从源头上遏制了参保人不必要的过度诊疗行为，切实减轻了患者负担。  

根据最新发布的《实施细则（征求意见稿）》，监管部门进一步细化了参保人违规行为的认定标准和处罚措施，对参与医保欺诈的参保人采取包括罚款、暂停报销资格、列入信用黑名单等多层次的惩戒手段。广西省在打击骗保专项行动中，对配合医疗机构进行骗保的参保人实施暂停医保待遇的处罚措施，形成了强大的震慑效应。  

同时，要建立健全参保人合理就医的正向激励机制，对年度内就医行为规范、医疗费用控制合理的参保人，采取个人账户补贴、提高报销比例等实质性奖励措施，通过激励相容的机制设计，引导参保人自觉维护医保基金安全。  

（二）强化技术赋能，提升精准监管能力  

依托医保电子凭证、药品追溯码等现代信息技术手段，构建覆盖诊疗全流程的可追溯体系。运用大数据分析技术，建立智能监测模型，对"同一参保人短期内多次住院""检查项目与临床诊断明显不符"等异常诊疗行为进行实时预警。国家医保局通过数据建模分析，精准锁定广西省个别地区异常偏高的住院率，有针对性地开展飞行检查，取得了显著成效。  

充分发挥药品耗材追溯码的技术优势，完整记录药品流通的全环节信息，有效破解"回流药"等监管难题。通过对参保人购药行为进行多维度关联分析，智能识别"短期内多次购买高值药品""跨多家药店频繁购药套现"等异常行为特征，推动监管模式由被动"事后查处"向主动"事前预警"的根本性转变。  

加快推进医保、卫生健康、市场监管等部门的信息系统互联互通，打破数据壁垒，实现参保人诊疗记录、医师执业信息、药品流通数据等关键信息的跨部门实时核验。例如，通过比对医师执业备案信息，监管部门及时发现并查处了延寿仁康医院冒用医师名义开展违规诊疗的典型案例。  

（三）加强意识培育，营造共治氛围  

针对不同年龄层次参保人群的特点，开展差异化宣传教育：向老年群体重点揭露"免费住院"等常见骗保套路，向中青年群体着重强调医保套现行为的法律风险。通过曝光典型案例、举办社区讲座等多样化形式，帮助参保人正确理解"享受医保权利"与"履行医保义务"的责任边界。  

创新建立"医保随手拍"等便捷举报平台，简化举报流程，对查证属实的举报线索给予相应奖励，充分调动参保人参与监督的积极性。根据国家医保局2023年报告，群众举报线索约占医保违规案件总数的15%-25%，部分骗保高发地区可达30%以上。广西2023年全区受理举报线索1200余条，推动查处案件约6000起，成功构建起"全民参与、共同监管"的良好格局。  

严格落实医疗机构"告知义务"要求，对检查项目的必要性、治疗方案的选择依据等进行充分说明，切实保障参保人的知情权和选择权。通过构建互信、和谐的医患关系，从源头上减少参保人被动配合违规诊疗行为的发生概率。

五、结论

参保人就医行为是医保基金管理的 “最后一公里”，其规范与否直接决定基金安全与保障效能。当前参保人参与的虚假住院、过度诊疗等行为，既源于个体认知偏差与利益驱动，也暴露了制度设计与监管能力的短板。通过深化 DRG/DIP 支付改革构建利益约束机制，依托大数据技术实现精准监管，借助普法宣传培育责任意识，可形成 “制度管人、技术控险、意识立根” 的治理体系。正如医保基金监管从粗放走向精细的演进历程所示，唯有构建参保人、医疗机构、监管部门的三方共治格局，才能真正守护好人民群众的 “看病钱”“救命钱”，保障医疗保障制度的可持续发展。

参考文献

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