1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2024年5月至2025年5月辖区为研究范围，该辖区共47790人，其中纳入社区健康管理的糖尿病患者1053人。按年龄分层统计：30-40岁14人，40-50岁78人，50-60岁357人，60-70岁417人，70岁以上290人。选取60岁及以上的707例老年糖尿病患者作为研究对象，采用随机数字表法分为实验组（354例）和对照组（353例）。实验组中，男198例，女156例；年龄60-88岁，平均年龄（72.35±6.12）岁；病程3-25年，平均病程（11.26±3.58）年；文化程度：文盲58例，小学126例，初中103例，高中及以上67例；合并基础疾病：高血压187例，冠心病65例，高脂血症98例。对照组中，男195例，女158例；年龄60-89岁，平均年龄（73.12±6.35）岁；病程2-26年，平均病程（11.89±3.72）年；文化程度：文盲62例，小学123例，初中101例，高中及以上67例；合并基础疾病：高血压192例，冠心病61例，高脂血症95例。两组患者的性别、年龄、病程、文化程度及合并基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》中2型糖尿病的诊断标准；②年龄≥60岁；③长期居住于本辖区，能够配合完成6个月的社区随访及干预；④已签署家庭医生签约服务协议（实验组）或愿意接受社区常规护理（对照组）。排除标准：①1型糖尿病或特殊类型糖尿病患者；②合并严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、精神疾病及认知功能障碍者；③近3个月内发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症者；④正在参与其他类似研究或中途迁出辖区、失访者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

实施常规社区糖尿病护理模式，具体措施包括：①建立基础健康档案，记录患者基本信息、病情及用药情况；②每3个月组织1次糖尿病健康宣教讲座，内容以糖尿病基础知识、饮食及运动注意事项为主；③患者按需到社区卫生服务中心进行血糖检测，由门诊护士指导用药；④通过电话或微信群推送糖尿病健康知识，无个性化随访计划。

1.3.2 实验组

实施以家庭医生签约为主导的社区护理干预模式，由家庭医生团队（含家庭医生、社区护士、公共卫生医师、营养师各1名）全程负责，具体措施如下：

（1）个性化健康管理方案制定：签约后1周内，家庭医生团队上门评估患者的病情、生活习惯、用药依从性及心理状态，结合血糖检测结果（空腹及餐后2h血糖），为每位患者制定个性化健康管理方案，明确血糖控制目标、用药计划、饮食及运动方案。

（2）全程血糖监测与用药指导：①血糖监测：为患者配备家用血糖仪，指导其及家属正确操作，要求患者每日监测空腹及餐后2h血糖并记录，家庭医生每周通过线上平台查阅血糖记录，每月上门复核1次血糖，根据血糖变化调整用药方案；②用药指导：家庭医生详细讲解降糖药物（如二甲双胍、格列美脲、胰岛素等）的作用机制、用法用量、不良反应及注意事项，社区护士每周上门协助行动不便患者用药，确保用药依从性。

（3）多维度健康宣教：①个体化宣教：家庭医生团队根据患者文化程度选择适宜的宣教方式，文盲及小学文化患者以图片、视频及口头讲解为主，初中及以上文化患者发放健康手册并进行一对一答疑；②主题宣教：每月组织1次专题讲座，邀请内分泌科专家授课，内容包括血糖自我监测技巧、并发症预防、应急处理等；③家属联动宣教：每2个月组织1次家属座谈会，讲解家庭照护要点，鼓励家属参与患者血糖管理，监督其饮食及运动执行情况。

（4）延续性护理服务：①定期随访：家庭医生每周电话随访1次，每2周上门随访1次，及时了解患者病情变化、生活方式执行情况及心理状态；②转诊绿色通道：若患者出现血糖持续失控或并发症先兆，由家庭医生直接联系上级医院内分泌科，协助办理转诊手续，出院后及时对接后续社区康复护理；③心理干预：公共卫生医师每月评估患者心理状态，对存在焦虑、抑郁情绪的患者进行针对性心理疏导，缓解疾病带来的心理压力。

1.4 观察指标

①血糖控制指标：干预6个月后，采集两组患者空腹静脉血5mL，采用葡萄糖氧化酶法检测FPG、2hPG，高效液相色谱法检测HbA1c；②自我管理能力：采用《糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）》评估，该量表包括饮食管理、运动管理、血糖监测、用药依从性等6个维度，共24个条目，每个条目1-5分，总分120分，得分越高表明自我管理能力越强；③并发症发生情况：记录干预期间两组患者糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等并发症的发生例数，计算发生率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。

2 结果

2.1 两组患者干预后血糖控制指标及自我管理能力评分比较

详见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较

详见表2。

3 讨论

随着人口老龄化进程加快，老年糖尿病患者数量逐年递增，已成为重大公共卫生问题。老年糖尿病患者由于生理功能衰退、认知能力下降及合并基础疾病多等特点，血糖控制难度大，自我管理能力薄弱，极易发生周围神经病变、肾病等并发症，严重影响生活质量[1]。社区作为老年患者健康管理的一线阵地，其护理模式的科学性直接关系到糖尿病管理效果。常规社区护理多以群体宣教和被动服务为主，缺乏个性化和连续性，难以满足老年糖尿病患者的精细化管理需求。

以家庭医生签约为主导的社区护理模式，打破了传统护理的局限性，通过家庭医生团队的全程参与，实现了对老年糖尿病患者的个性化、精细化及延续性管理[2]。本研究结果显示，干预后实验组患者FPG、2hPG、HbA1c水平均显著低于对照组（P<0.05），表明该模式能有效改善患者血糖控制水平。这一结果与该模式的核心优势密切相关：家庭医生团队通过上门评估制定个性化方案，避免了“一刀切”的管理弊端；全程血糖监测使医生能够实时掌握患者血糖波动情况，及时调整用药方案，确保血糖控制的精准性；同时，社区护士的上门用药指导有效提高了患者用药依从性，避免了因漏服、错服药物导致的血糖失控。

自我管理能力是影响糖尿病患者长期血糖控制的关键因素。老年患者由于健康知识匮乏，往往缺乏科学的自我管理意识和技巧[3]。本研究中，实验组自我管理能力评分（82.36±7.52）分显著高于对照组（P<0.05），充分证明以家庭医生签约为主导的社区护理模式在提升患者自我管理能力方面的优势。该模式通过多维度健康宣教，针对不同文化程度患者选择适宜的宣教方式，确保健康知识的有效传递；家属联动宣教则构建了家庭支持系统，增强了患者的管理动力；血糖监测记录的持续反馈，使患者能够直观看到自身管理效果，进一步强化了自我管理行为。

糖尿病并发症是导致患者致残、致死的主要原因，有效预防并发症是老年糖尿病管理的核心目标之一。本研究结果显示，实验组并发症发生率为5.93%，显著低于对照组的18.41%（P<0.05），这一结果证实了该护理模式在并发症预防中的积极作用[4]。分析其原因，一方面，精准的血糖控制减少了高血糖对血管和神经的损伤，从根本上降低了并发症发生风险；另一方面，家庭医生的定期随访能够早期发现并发症先兆，如肢体麻木、视物模糊等，及时采取干预措施，延缓并发症进展；转诊绿色通道则确保了重症患者能够得到及时救治，避免了病情延误。

结合本辖区糖尿病患者年龄分布特点（60岁及以上患者占比达67.14%），以家庭医生签约为主导的社区护理模式更贴合辖区老年患者的健康需求。该模式将健康管理服务延伸至家庭，解决了老年患者行动不便、就医困难的问题，提高了健康管理的可及性；家庭医生与患者之间的固定签约关系，增强了医患信任，有利于护理工作的顺利开展[5]。此外，该模式通过多学科团队协作，整合了医疗、护理、营养等专业资源，实现了对患者的全方位健康管理，符合现代慢性病管理的发展趋势。

本研究存在一定局限性，如研究周期较短，未对患者长期预后进行追踪；样本均来自同一辖区，研究结果的外推性可能受到一定影响。未来需开展多中心、长期随访研究，进一步验证该模式的长期效果。同时，可结合智慧医疗技术，开发线上健康管理平台，实现血糖数据的实时上传和智能提醒，进一步提升管理效率。

综上所述，以家庭医生签约为主导的社区护理模式可有效改善老年糖尿病患者的血糖控制水平，提高其自我管理能力，降低并发症发生风险。结合本辖区老年糖尿病患者占比高的特点，该模式具有较强的实践价值和推广意义。社区卫生服务机构应进一步强化家庭医生签约服务内涵，优化团队协作机制，为老年糖尿病患者提供更优质、高效的健康管理服务，从而提升老年患者的生活质量，减轻社会医疗负担。

参考文献

[1]王欢,张姣姣,王锋利,等. 左卡尼汀在老年糖尿病肾病维持性血液透析患者中的应用价值[J].中华老年多器官疾病杂志,2025,24(08):573-577.

[2]钟炜,林小妹. 循证护理在老年糖尿病患者下肢骨折中的应用价值[J].糖尿病新世界,2025,28(15):109-112.DOI:10.16658/j.cnki.1672-4062.2025.15.109.

[3]张天娇.家庭医生签约服务制度的治理逻辑研究[D].内蒙古大学,2025.DOI:10.27224/d.cnki.gnmdu.2025.000084.

[4]尹昕. 以家庭医生签约为主导的社区护理在老年糖尿病患者中的应用价值[J].智慧健康,2025,11(02):142-144+148.DOI:10.19335/j.cnki.2096-1219.2025.02.040.

[5]陈洁鑫,史华艳,王明亚. 家庭医生为主导的习惯养成健康教育在社区签约居民中的应用研究[J].中国健康教育,2020,36(03):274-277.DOI:10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2020.03.019.