1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2024 年 5 月至 2025 年 5 月本院 ICU 收治的 100 例机械通气老年患者，其中男性 58 例，女性 42 例；年龄 60-80 岁，平均年龄（72.5±4.8）岁，其中 70-80 岁患者 65 例（65.0%）；机械通气原因：慢性阻塞性肺疾病急性加重 28 例，重症肺炎 35 例，急性呼吸窘迫综合征 22 例，其他 15 例；APACHEⅡ 评分 8-22 分，平均评分（14.3±3.5）分。所有患者机械通气时间均≥24h，排除入 ICU 前已存在谵妄、认知功能障碍、神经系统疾病（如脑卒中）及严重肝肾功能衰竭者。根据是否并发谵妄分为谵妄组（32 例）与非谵妄组（68 例），再将 100 例患者随机分为对照组（50 例）与实验组（50 例），两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

纳入标准：

①年龄要求：研究对象需年满60周岁及以上，以确保研究人群具有老年人群代表性；

②治疗方式：患者需接受有创机械通气治疗，且机械通气持续时间不少于24小时；

③观察时长：患者入住重症监护病房（ICU）的时间需达到或超过48小时；

④知情同意：患者本人或其法定监护人需充分了解研究内容并自愿签署书面知情同意书。

排除标准：

①认知功能：在进入ICU前已确诊存在谵妄、痴呆或其他类型认知功能障碍的患者；

②神经系统疾病：有严重脑血管疾病病史者，包括但不限于脑出血、脑梗死等；

③器官功能：合并严重肝肾功能衰竭患者（肝功能Child-Pugh分级为C级，或血肌酐水平≥442μmol/L）；

④生存预期：处于临终状态或预计生存时间不足72小时的患者；

⑤配合能力：因各种原因无法配合完成认知功能评估的患者。

谵妄诊断标准：

采用国际通用的ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）进行诊断，需同时满足以下四项核心特征：

①意识状态：存在急性改变或波动性变化；

②注意力：出现明显注意力障碍表现；

③意识水平：可观察到意识水平的异常改变；

④思维过程：存在明显的思维混乱表现。

符合上述全部四项标准即可确诊为谵妄。

1.3 研究方法

1.3.1 影响因素分析方法

研究将系统收集以下临床资料：

人口学特征：包括性别、年龄等基本信息；

治疗相关指标：机械通气持续时间、APACHEⅡ评分等；

实验室指标：血糖血钾比值（以入院24小时内空腹血糖值与血钾检测值的比值计算）；

症状评估：采用Richards-Campbell睡眠量表评估睡眠质量（评分低于5分判定为睡眠障碍）；

疼痛评估：使用数字评分量表（NRS）评估疼痛程度（评分≥4分视为中重度疼痛）；

用药情况：记录镇静药物使用情况；

基础疾病：包括高血压、糖尿病等慢性病史。

通过单因素分析初步筛选潜在影响因素，再采用多因素回归分析进一步确定谵妄发生的独立危险因素。

1.3.2 护理干预方法

对照组：常规护理

给予 ICU 基础护理，包括生命体征监测、机械通气参数管理、呼吸道护理（吸痰、气道湿化）、基础生活护理（口腔护理、皮肤护理），遵医嘱控制血糖（目标血糖 8-10mmol/L）、纠正电解质紊乱，出现谵妄后给予镇静药物（如右美托咪定）干预。

实验组：针对性护理

在常规护理基础上，结合谵妄影响因素制定针对性护理方案：

（1）血糖血钾精准管理：①每 4h 监测血糖，采用胰岛素泵持续泵入胰岛素，将血糖控制在 6-8mmol/L；②每日监测血钾 2 次，维持血钾 3.5-4.5mmol/L，避免血钾过高或过低，确保血糖血钾比值维持在 20-25；③根据血糖血钾变化调整饮食与用药，如低钾时补充氯化钾，高血糖时减少高糖营养液摄入。

（2）疼痛与睡眠干预：①采用 CPOT 评分每 4h 评估疼痛，中重度疼痛时及时使用镇痛药物（如芬太尼），避免疼痛诱发谵妄；②营造睡眠环境，减少 ICU 噪音（夜间音量≤40dB）、光线（采用柔和夜灯），避免夜间不必要操作，必要时使用助眠药物（如唑吡坦）改善睡眠。

（3）机械通气优化管理：①尽早评估脱机条件，每日进行自主呼吸试验，符合条件者及时脱机，缩短机械通气时间；②采用浅镇静策略，维持 RASS 评分 2 至 0 分，避免过度镇静导致谵妄。

（4）认知与心理干预：①每日定时与患者沟通，采用熟悉的话题唤醒记忆，如谈论家庭、往事；②使用日历、时钟帮助患者建立时间概念，减少认知混乱；③鼓励家属远程视频探视，缓解患者孤独感与焦虑情绪。

1.4 观察指标

①谵妄发生情况：记录两组谵妄发生率；②临床指标：比较两组机械通气时间、ICU 住院时间；③生化指标：检测两组入院 24h 内及干预 72h 后血糖血钾比值；④影响因素分析指标：包括年龄、机械通气时间、APACHEⅡ 评分、血糖血钾比值等。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 26.0 软件分析数据。

2 结果

2.1 ICU 机械通气老年患者并发谵妄的影响因素分析

具体数据见表 1。

表 1 ICU 机械通气老年患者并发谵妄的多因素 Logistic 回归分析

2.2 两组患者谵妄发生率、临床指标及血糖血钾比值比较

具体数据见表 2。

表 2 两组患者谵妄发生率、临床指标及血糖血钾比值比较

3 讨论

ICU 机械通气老年患者由于生理机能衰退、病情严重、治疗干预多等因素，谵妄发生率较高，不仅延长机械通气及 ICU 住院时间，还增加并发症风险，影响预后 ^[1]。明确谵妄发生的影响因素并制定针对性护理对策，对改善患者结局具有重要意义。

3.1 ICU 机械通气老年患者并发谵妄的影响因素分析

本研究通过多因素分析发现，机械通气时间≥72h、APACHEⅡ 评分≥15 分、血糖血钾比值≥25、睡眠障碍、疼痛评分≥4 分是谵妄发生的独立危险因素，与临床研究结果基本一致 ^[2]。

机械通气时间：机械通气时间越长，气道刺激、呼吸肌疲劳及心理应激越明显，患者易出现焦虑、恐惧情绪，进而诱发谵妄；同时，长期机械通气增加感染风险，炎症反应加重也可能促进谵妄发生 ^[3]。

APACHEⅡ 评分：该评分反映患者病情严重程度，评分越高，器官功能损伤越严重，机体应激反应越强，大脑神经细胞耐受性下降，更易出现谵妄 ^[4]。

血糖血钾比值：这是本研究重点关注的因素，也是你提及的研究方向。血糖过高会导致脑组织渗透压改变，影响神经细胞代谢；血钾异常则会干扰神经电生理活动，两者共同作用可能破坏大脑正常功能，增加谵妄风险。本研究发现血糖血钾比值≥25 时，谵妄发生风险显著升高（OR=8.207），提示该比值可作为谵妄预警的重要指标，这与相关研究中 “糖电解质紊乱与神经认知障碍相关” 的结论相符 ^[5]。

睡眠障碍与疼痛：疼痛会激活机体应激系统，导致皮质醇水平升高，影响神经递质平衡；睡眠障碍则破坏睡眠 觉醒周期，减少慢波睡眠，两者均可能诱发或加重谵妄。

3.2 针对性护理对策的临床效果

基于上述影响因素，本研究制定的针对性护理方案取得了显著效果：

血糖血钾精准管理：通过动态监测与精准调控，实验组干预后血糖血钾比值降至 20.3±3.1，显著低于对照组，有效减少了糖电解质紊乱对神经功能的损害，这是实验组谵妄发生率降低的重要原因之一。临床中需注意避免过度控制血糖导致低血糖，同时维持血钾在正常范围，避免极端值对神经肌肉兴奋性的影响。

疼痛与睡眠干预：通过定时评估疼痛、及时镇痛，以及优化睡眠环境、减少外界干扰，有效缓解了患者不适，减少了谵妄诱发因素。浅镇静策略的实施，避免了过度镇静导致的认知抑制，同时保证患者舒适度。

机械通气优化与认知干预：尽早脱机缩短了机械通气时间，减少了气道刺激与心理应激；认知干预通过帮助患者建立时间概念、唤醒记忆，缓解了认知混乱，心理支持则减轻了患者孤独感与焦虑情绪，进一步降低谵妄发生风险。

3.3 研究局限性与展望

本研究样本量为 100 例，且为单中心研究，可能存在选择偏倚；未长期随访患者远期认知功能，未来可扩大样本量、开展多中心研究，并延长随访时间，进一步验证血糖血钾比值与谵妄的长期关联性。此外，可探索血糖血钾比值的最佳临界值，为谵妄预警提供更精准的参考。

综上所述，ICU 机械通气老年患者谵妄发生与机械通气时间、病情严重程度、血糖血钾比值等多种因素相关，其中血糖血钾比值异常是重要影响因素。实施针对性护理，包括血糖血钾精准管理、疼痛与睡眠干预、机械通气优化等，可有效降低谵妄发生率，改善患者预后，值得临床推广应用。

参考文献

[1]周蒙.基于循证的ICU老年患者谵妄预防方案的构建与应用研究[D].青岛大学,2023.DOI:10.27262/d.cnki.gqdau.2023.002266.

[2]田惠玉.机械通气危重病患者谵妄危险因素研究[D].河北医科大学,2021.DOI:10.27111/d.cnki.ghyku.2021.000094.

[3]俞云,贺丽君. ICU行机械通气的老年重症肺炎患者发生谵妄的危险因素分析[J].现代医学,2018,46(01):83-85.DOI:CNKI:SUN:TDYX.0.2018-01-024.

[4]张琼.胸腔镜辅助下右腋下直切口二尖瓣置换术术后谵妄发生情况、危险因素及机制研究[D].安徽医科大学,2016.

[5]马洁葵,李绮慈. ICU机械通气老年患者并发谵妄的影响因素及护理对策[J].广东医学,2014,35(04):632-634.DOI:10.13820/j.cnki.gdyx.2014.04.062.