1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年5月至2025年5月本院精神心理科1190例抑郁症伴失眠患者，40 - 60岁患者占比77.82%。随机分对照组和实验组各595例。两组在性别、年龄、病程等一般资料上无差异，具有可比性。研究经本院伦理批准，患者及家属知情同意。

1.2 病例选择标准

纳入标准：符合抑郁症和失眠障碍诊断标准，HAMD - 24评分≥20分、ISI评分≥8分，年龄35 - 68岁（40 - 60岁占比不低于75%），意识清，自愿参与。排除标准：由器质性疾病等引发的抑郁或失眠，存在严重认知等障碍，合并重要脏器功能衰竭等情况。

 1.3 方法

两组患者均接受抑郁症常规治疗，含遵医嘱用抗抑郁药（如舍曲林等）并调剂量。在此基础上，对照组采用常规护理联合单纯失眠认知行为疗法，实验组在对照组基础上叠加叙事护理干预，两组干预周期均为 8 周。

1.3.1 对照组

（1）常规护理：①病情监测：密切观察患者情绪、睡眠等状况及生命体征，每日记录睡眠相关数据，每周用 HAMD - 24 量表、ISI 量表评估症状变化并报告医生；②基础护理：营造适宜睡眠环境，调节温湿度，指导规律作息，避免睡前刺激饮品和过度用电子产品；③用药指导：向患者及家属讲解药物作用、用法等及遵医嘱用药重要性；④健康宣教：通过多种形式普及抑郁症及失眠知识。

（2）失眠认知行为疗法（CBT - I）：采用一对一与小组干预结合，每周 1 次，每次 45 - 60min，共 8 次。内容有：①认知重构：纠正睡眠错误认知，建立正确认知；②刺激控制疗法：困倦才上床，20min 不睡则离床，固定起床时间；③睡眠限制疗法：根据平均睡眠时长设定卧床时间，提高睡眠效率后增加卧床时间；④放松训练：教授放松技巧，睡前练习；⑤睡眠卫生教育：强化健康睡眠习惯。

1.3.2 实验组

实验组在对照组常规护理及CBT-I干预的基础上，叠加叙事护理干预，由经过叙事护理专项培训的2名精神科主管护师及3名护师组成干预团队，干预周期为8周，每周开展2次，每次30-45min，采用一对一叙事的方式进行。具体内容包括：

（1）建立信任关系（第1-2周）：干预初期，护理人员以倾听者的身份与患者沟通，主动关心患者的生活状况、内心感受及需求，避免随意评判患者的想法和行为。通过“你最近的心情怎么样？”“睡眠不好对你的生活带来了哪些影响？”等开放性问题，引导患者表达自身经历，逐渐建立相互信任的护患关系，让患者感受到被理解、被尊重。同时向患者介绍叙事护理的概念、目的及流程，告知患者叙事过程中的信息会严格保密，消除患者的顾虑，鼓励患者主动参与。

（2）问题外化与故事讲述（第3-4周）：引导患者将“抑郁症”“失眠”与自身分离，即“问题是问题，人不是问题”，帮助患者认识到抑郁和失眠是外在的困难，而非自身的缺陷。鼓励患者详细讲述与抑郁、失眠相关的故事，包括症状出现的时间、诱发因素、对生活的影响、自身的应对方式及内心的感受等。在患者讲述过程中，护理人员适时给予回应，如“我能理解你当时的痛苦”“你在面对这些困难时真的很坚强”，通过共情增强患者的表达意愿，同时记录患者故事中的关键信息，挖掘患者在应对疾病过程中的积极经历。

（3）寻找例外与重构故事（第5-6周）：基于患者讲述的故事，引导患者寻找“例外时刻”，即“在哪些时候，你感觉抑郁症状轻一些了？”“有没有某一天，你入睡比平时容易？”等，帮助患者发现自身在应对疾病过程中的优势和资源，如患者可能提到“在和家人散步时，心情会稍微好一点”“听轻音乐时，入睡会快一些”。结合这些例外时刻，与患者共同重构故事，将患者的积极经历融入其中，帮助患者建立新的认知，如“你发现和家人相处能缓解你的抑郁情绪，这是一个很好的应对方法”，引导患者以积极的视角看待自身与疾病的关系。

（4）强化积极认知与行动（第7-8周）：鼓励患者将重构后的故事分享给家人或朋友，或通过书写日记的方式记录自己的感受和变化，进一步强化积极认知。同时结合CBT-I干预的内容，帮助患者制定具体的行动计划，如每天固定时间与家人散步、睡前听30min轻音乐等，将积极认知转化为实际行动。干预结束前，与患者一起回顾整个叙事过程中的变化，肯定患者的进步，增强患者应对疾病的信心。

1.4 观察指标

①抑郁症状评分：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）对两组患者干预前、干预4周及干预8周后的抑郁症状进行评分，该量表共24个条目，包括焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化等维度，评分范围为0-76分，评分越高表示患者抑郁症状越严重。其中0-7分为正常，8-17分为轻度抑郁，18-24分为中度抑郁，≥25分为重度抑郁。②失眠严重程度评分：采用失眠严重程度指数（ISI）对两组患者干预前、干预4周及干预8周后的失眠严重程度进行评分，该量表共7个条目，每个条目评分0-4分，总评分范围为0-28分，评分越高表示失眠症状越严重。其中0-7分为无临床意义失眠，8-14分为亚临床失眠，15-21分为中度失眠，22-28分为重度失眠。③睡眠质量评分：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对两组患者干预前、干预4周及干预8周后的睡眠质量进行评分，该量表共19个自评条目，涵盖睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用及日间功能障碍7个维度，每个维度评分0-3分，总评分范围为0-21分，评分越高表示睡眠质量越差，总评分＞7分提示存在睡眠质量问题。④护理满意度：干预8周后，采用本院自行设计的护理满意度调查问卷对两组患者进行调查，问卷内容包括护理态度、护理技术、干预效果、沟通交流等10个条目，每个条目采用1-5分评分法，总评分≥45分为非常满意，35-44分为满意，＜35分为不满意。护理满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。该问卷Cronbach's α系数为0.89，具有良好的信效度。

1.5 统计学处理

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。

2 结果

2.1 两组患者干预前后HAMD-24、ISI、PSQI评分比较

具体数据见表1。

注：与本组干预前比较，P＜0.05；与对照组同时间点比较，P＜0.05

2.2 两组患者护理满意度比较

具体数据见表2。

3 讨论

抑郁症是一种常见的精神心理疾病，以持续的情绪低落、兴趣减退、精力缺乏为主要特征，而失眠是抑郁症患者最常见的伴随症状之一，发生率高达70%-90%[1]。抑郁症与失眠之间存在双向恶性循环，抑郁症会加重失眠症状，而长期失眠又会进一步恶化抑郁情绪，影响患者的治疗效果和预后，严重降低患者的生活质量[2]。因此，在抑郁症伴失眠患者的临床干预中，不仅需要缓解患者的抑郁症状，还需针对性改善其失眠问题，打破二者的恶性循环。

失眠认知行为疗法（CBT-I）是目前国际上推荐的治疗慢性失眠的一线方案，其通过认知重构、刺激控制、睡眠限制等技术，帮助患者纠正错误的睡眠认知和行为习惯，建立健康的睡眠模式[3]。在抑郁症伴失眠患者中应用CBT-I，可通过改善睡眠质量间接缓解抑郁症状，但单纯的CBT-I干预往往忽视了患者内心的情感体验和心理需求，对于抑郁症患者复杂的心理状态干预效果有限。叙事护理作为一种新兴的心理护理模式，以叙事理论为基础，通过引导患者讲述自身故事，帮助患者外化问题、重构认知，挖掘患者的内在力量，从而实现心理状态的改善[4]。将CBT-I与叙事护理联合应用于抑郁症伴失眠患者，可实现“行为干预+心理支持”的双重作用，更全面地满足患者的需求。

本研究结果显示，干预4周及8周后，两组患者HAMD-24、ISI、PSQI评分均较干预前显著降低，且实验组各时间点评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这一结果表明，CBT-I联合叙事护理的干预效果显著优于单纯CBT-I干预。分析其原因，CBT-I通过认知重构帮助患者建立正确的睡眠认知，通过刺激控制、睡眠限制等技术调整患者的睡眠行为，直接改善患者的失眠症状；而叙事护理则通过建立信任关系、引导患者讲述故事，让患者的情感得到充分表达，帮助患者将抑郁和失眠与自身分离，减少疾病对患者心理的负面影响。同时，在叙事过程中挖掘患者的积极经历，帮助患者重构故事，可增强患者的自我认同感和应对疾病的信心，缓解抑郁情绪。抑郁情绪的改善又会进一步降低患者的睡眠焦虑，为CBT-I干预的实施创造良好的心理基础，从而形成“心理改善-睡眠提升-情绪优化”的良性循环，最终实现抑郁症状和失眠问题的双重改善。

此外，本研究还发现，实验组患者的护理满意度为96.81%，显著高于对照组的83.36%，差异具有统计学意义（P＜0.001）。这主要是因为叙事护理强调以患者为中心，护理人员通过倾听、共情等方式与患者进行深度沟通，充分关注患者的内心感受和需求，让患者感受到被理解、被尊重，有效提升了护患关系的质量。同时，联合干预方案取得的显著效果让患者看到了治疗的希望，增强了患者对护理工作的认可，从而提高了护理满意度。

本研究也存在一定的局限性：首先，研究样本均来源于本院，可能存在选择偏倚，研究结果的外推性有待多中心、大样本研究进一步验证；其次，干预周期仅为8周，无法观察联合干预方案对患者的长期效果，未来需延长随访时间，探讨其长期疗效；最后，本研究未对不同年龄、病程的患者进行分层分析，无法明确联合干预方案在不同亚组患者中的应用效果差异。

综上所述，失眠认知行为疗法联合叙事护理可有效缓解抑郁症伴失眠患者的抑郁症状，改善其失眠严重程度与睡眠质量，提升护理满意度，是一种安全、有效的干预方案，值得在临床精神心理科护理工作中广泛推广应用。未来可进一步开展多中心、长期随访研究，为该干预方案的临床应用提供更充分的证据支持。

参考文献

[1]张栋,曾宪祥,陈金虹,等. 在线失眠认知行为疗法联合虚拟现实治疗失眠障碍的疗效观察[J].国际精神病学杂志,2025,52(05):1479-1485.DOI:10.13479/j.cnki.jip.2025.05.028.

[2]冯智伟,孙文军,韩珊,等. 电针联合失眠认知行为疗法治疗急性失眠:随机、单盲、安慰对照试验[J/OL].上海针灸杂志,1-7[2025-11-12].https://doi.org/10.13460/j.issn.1005-0957.2025.14.0005.

[3]蔡李佳,王赞. 失眠认知行为疗法联合药物或物理疗法治疗失眠专家共识[J].中国实用内科杂志,2025,45(07):576-587.DOI:10.19538/j.nk2025070107.

[4]刘旭华,姜永红,陈一柳,等. 潜阳安神方联合认知行为疗法治疗儿童肝阳扰心型失眠障碍的临床研究[J].中华中医药杂志,2025,40(07):3970-3974.

[5]罗兰芳,谢新凤,蒋文华,等. 失眠认知行为疗法联合叙事护理在抑郁症伴失眠患者中的应用[J].当代医药论丛,2025,23(16):166-169.