我国专家共识将复发性流产(Recurrent Spontaneous Abortion,RSA)定义为育龄期妇女与同一配偶连续发生2次及以上在妊娠28周之前的妊娠丢失，包括生化妊娠^[1]。目前国内外对RSA定义尚未达成一致意见。2023年英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）将≥3次流产定义为RSA。但该指南中特别指出，如疑似为疾病相关性流产，鼓励临床医生对于存在2次早孕期流产即进行病因筛查^[2]。

RSA病因复杂，涉及染色体或基因异常、解剖结构异常、自身免疫性疾病、血栓前状态、内分泌因素、感染因素、环境心理因素及男方因素等多方面^[1]。其中超过50%RSA（Unexplained RSA，URSA）原因不明^[3]。中医古籍中并无“复发性流产”这一病名，根据其临床表现，多归属于“滑胎”、“数堕胎”、“屡孕屡堕”等范畴。“滑胎”首见于我国现存的第一部妇产科专著《经效产宝》（卷上·妊娠病诸候上·滑胎候）。古代医家对此论述颇多，如《医宗金鉴》曰：“怀胎叁、五、七月，无故而自坠，至下次受孕亦复是，数数坠胎，则谓之滑胎。”《叶天士女科全书》曰：“有屡孕屡坠者，由于气血不充，名曰滑胎。”

周从容医师是成都市妇女儿童中心医院主任医师、成都市第三批名中医、四川省第五批名中医、成都市首批名中医药专家学术经验继承人（2004年-2007年师从成都市名中医周开达主任医师），从事医学工作近30余年，提倡中西并重，结合现代生殖技术治疗不孕不育相关疾病。笔者有幸跟随周老师学习，现引用一则复发性流产患者保胎阶段病例阐述周老师保胎经验。

患者，女，32岁。2024年4月3日初诊。主诉:停经30天,确诊早孕。现病史:2019年6月胎停清宫，2022年1月24日胎停清宫。2022年4月17日夫妇双方染色体检查均未见明显异常。2022年5月促甲状腺激素（TSH）4.739uIU/ml、孕酮（P）13.77ng/ml、同型半胱氨酸（HCY）8.33umol/L、性激素六项未见明显异常。2022年6月促甲状腺激素（TSH）1.909uIU/ml。2022年12月胎停清宫，绒毛染色体未见明显异常。2023年3月男方精子DNA碎片率未见明显异常单。2023年4月13日超声：近宫底处子宫内膜厚薄不均。子宫肌瘤？2023年6月20日宫腔镜手术，宫腔镜病理：CD138-,内膜呈增生期改变，2023年7月6日取球囊。现停经30天，确诊早孕，本次有生育要求，故保胎，症见乏力、腰酸、肢体疲倦、大便稀溏、面色晦暗、现有咳嗽。4月2日孕酮（P）10.3ng/ml、人绒毛膜促性腺激素(HCG)743.7mIU/ml。脉尺沉细，寸浮数，舌质淡红苔薄白。月经史:末次月经2024年3月3日。婚育史:G4P0+3。西医诊断：1、妊娠状态；2、习惯性流产(免疫功能紊乱)；中医诊断：胎动不安(冲任不固)。处方如下：北沙参30g，麦冬30g，桑叶30g，防风10g，太子参30g，蜜黄芪30g，生白术20g，陈皮10g，砂仁5g，山药20g，菟丝子20g，续断20g，桑寄生20g，生黄芩10g女贞子30g，墨旱莲30g，杜仲20g，升麻6g，桔梗10g，甘草5g。中药2剂，2日1剂，每日口服2次；地屈孕酮片，10mg，口服，每日3次。

2024年4月7日二诊，停经34天，眠差，梦多，无阴道流血，无腰酸腹痛等其他不适。4月6日雌二醇（E₂）220pg/ml、孕酮（P）36.31ng/ml、人绒毛膜促性腺激素(HCG)3170.9mIU/ml,舌淡红苔薄白，脉细。处方：前方去北沙参、麦冬、桑叶、防风，加紫河车12g、酸枣仁20g。

2024年4月11日三诊，停经38天，患者无不适，4月8日雌二醇（E₂）221.23pg/ml、孕酮（P）32.05ng/ml、人绒毛膜促性腺激素(HCG)6160.6mIU/ml；舌淡红苔薄白，脉滑，中药同上诊。

2024年4月18日四诊，停经45天，患者阴道少许鲜红出血1天，轻微小腹刺痛。4月15日阴道彩超提示：宫腔内查见大小约1.1cm×0.5cm×2.1cm妊娠囊及长约0.2cm胎芽回声，可见原始心管搏动；宫内早孕，相当于孕5周5天，子宫实性占位：子宫肌瘤？4月15日雌二醇（E₂）182.4pg/ml、孕酮（P）34.24ng/ml、人绒毛膜促性腺激素(HCG)27510.8mIU/ml；4月18日孕酮（P）31.09ng/ml、人绒毛膜促性腺激素(HCG)44304.4mIU/ml。淡红苔薄白，脉滑大。处方：前方加海螵蛸20g、茜草炭20g。

2024年4月23日五诊，停经50天，上诊后阴道无出血，现阴道出血2小时，无腹痛等不适；4月22日阴道彩超提示：宫腔内查见大小约2.1cm×1.2cm×2.6cm妊娠囊及长约0.9cm胎芽回声，可见原始心管搏动。宫内早孕，相当于孕7周0天，子宫多发实性占位：肌瘤？宫颈纳氏囊肿；4月23日雌二醇（E₂）262.35pg/ml、孕酮（P）24.29ng/ml、人绒毛膜促性腺激素(HCG)75692.5mIU/ml；舌淡红苔薄白，脉滑大。处方同上诊。

2024年4月28日六诊，停经55天，阴道现无新鲜出血，内裤见咖啡色分泌物，4月28日阴道彩超提示：宫腔内查见妊娠囊及胚胎、测及胎儿头臀径1.5cm，可见胎儿胎心搏动。宫内早孕，相当于孕7周6天，子宫多发实性占位：肌瘤？宫颈纳氏囊肿。4月28日孕酮（P）32.05ng/ml、人绒毛膜促性腺激素(HCG)128623mIU/ml；舌淡红苔薄白，脉滑有力。处方同上诊。

2024年4月30日七诊，停经57天，患者无不适，舌淡红苔薄白，脉滑有力。处方：前方加金银花15g，连翘15g。

2024年5月7日八诊，停经64天，患者无不适，5月6日阴道彩超提示：宫腔内查见妊娠囊及胚胎、测及胎儿头臀径2.3cm，可见胎儿胎心搏动。妊娠囊周边见范围约2.2cm×0.9cm×1.2cm不规则回声。宫内早孕，相当于孕9周0天，宫腔积血？子宫多发实性占位：肌瘤？宫颈纳氏囊肿。舌淡红苔薄白，脉滑有力，处方同上诊。

2024年5月14日九诊，停经71天，患者无不适，5月13日阴道彩超提示：宫腔内查见妊娠囊及胚胎、测及胎儿头臀径3.1cm，可见胎儿胎心搏动。宫内早孕，相当于孕10周0天，子宫多发实性占位：肌瘤？舌淡红苔薄白，脉滑有力，处方：前方去紫河车。

2024年5月21日十诊，停经78天，患者咳嗽3天，有痰，右寸脉浮紧，前方加桑叶30g、天冬20g、前胡15g、桔梗10g、阿胶3g。

2024年5月28日十一诊，停经85天，患者咳嗽痊愈，5月27日NT：宫内单活胎，CRL测值相当于孕12周0天，NT0.17cm。前方去桑叶、前胡。

2024年6月4日十二诊，停经92天，患者现无不适。前方去天冬、桔梗、茜草炭、海螵蛸。

2024年6月18日至2024年10月11日期间，续服上诊处方，7月4日彩超提示宫内单活胎，相当于17周3天，前置胎盘状态。

2024年10月11日二十二诊，停经31+5周，建议本诊后停中药。

2024年11月1日二十三诊，停经34+5周，咳嗽咽痛2天就诊，中药处方:金银花15g、连翘15g、荆芥10g、防风10g、前胡15g、桔梗10g、天冬20g、北沙参30g、蜜枇杷叶30g、木蝴蝶10g、山药20g、女贞子30g、墨旱莲30g、紫苏叶20g、竹茹10g、生黄芩10g、生白术20g、生甘草5g。

后该患者随访至2024年12月顺利产子。

周从容主任医师认为滑胎主要病机为“脾肾不足，冲任失调，胎动不固”。《医宗必读》记载“脾为后天之本”、“肾为先天之本”。《黄帝内经》中提到“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾主运化，负责消化吸收水谷精微，化生气血，为人体提供营养物质。《黄帝内经》中还提到“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”；“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”；“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。肾藏精，主生殖，肾主藏精，储存先天之精，是人体生长发育和生殖的根本。《医宗必读》中指出脾肾有“互赞之功能”。脾的运化功能依赖于肾阳的温煦，肾精的充盈也需要脾运化的水谷精微来补充。脾肾二者相互资生，共同维持人体的生命活动和生殖功能。

《素问·上古天真论》载“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”；《灵枢·五音五味》载“冲脉、任脉皆起于胞中”；《灵枢·海论》载“冲脉者，为十二经之海”。冲脉为血海，任脉主胞胎，二者协同作用，调节气血的运行和分布，维持生殖功能的正常。脾将水谷精微转化为气血，气血充盈则冲任二脉得以滋养，肾精充足、肾气封藏则冲任二脉得以固摄。肾虚则精气不足，肾失封藏，冲任失摄，胎元不固。脾虚则气血生化无源，冲任失养，胎失所养。气虚亦不能摄血，血虚则不能养胎，导致胎动不安、滑胎。

本案患者有三次不良妊娠史，属于复发性流产范畴。多次宫腔操作史，导致肾中阴阳俱伤，大便稀溏、乏力提示脾气不足，脾肾虚损，冲任不固导致滑胎。整体处方以胎元饮合寿胎丸加减。主方中，太子参、蜜黄芪、生白术健三者协同益气健脾，增强脾胃运化功能，使气血生化有源；砂仁、陈皮二者协同，理气化湿，助脾胃运化，防止补益药物滋腻碍胃；山药补脾益肾，固摄肾精；菟丝子、续断、桑寄生三者协同补肝肾、强筋骨、安胎；女贞子、墨旱莲二者滋补肝肾之阴；杜仲补肝肾、强筋骨，壮肾中之阳；生黄芩清热安胎，防止补益药物过于温燥，同时缓解胎热不安；升麻、桔梗二者协同，一者升肺之气，一者升脾胃之气，调畅气机，补而不滞；甘草调和诸药，缓解药物偏性。全方补气健脾、益肾固冲为主，兼顾清热安胎、调和气血，配伍严谨，补而不滞，温而不燥。如见外阴出血或彩超下提示内腔内积血则添加茜草炭、海螵蛸止血，二者一收一散，相反相成，达到止血而不留瘀的效果；血止后可运用金银花、连翘抑制炎症因子的表达，减轻组织损伤，降低宫腔内炎症病变发生；如遇睡眠障碍常使用酸枣仁汤加减已安神助眠；紫河车、阿胶等血肉有情之品填精益肾、补血养阴，有很好的安胎止血作用，当见胎心胎芽后可酌情减量。整个保胎过程中，开展中西医结合治疗，妊娠期动态观察各项指标,一般每周检测雌二醇（E₂）,孕酮（P）, 人绒毛膜促性腺激素(HCG)一次,每2周检测B超一次至妊娠10周左右，病情严重中可酌情观察至孕中期。

小结：

复发性流产是妇科常见疑难病症之一。基于中医古籍文献研究发现，复发性流产受母体、胎儿和父方因素影响。因先天不足、情志失调、房劳等因素，导致肾虚、脾肾亏虚、气血虚弱等病理变化，进而令母体冲任损伤、胎元不固，最终引起复发性流产^[4]。周从容主任医师结合多年临床经验总结其根本治疗在脾肾，以胎元饮与寿胎丸为基础，结合个体化辨证施治，增强胎元稳固性，降低流产风险。同时中西药联合治疗，为中西医结合治疗复发性流产提供新思路。

参考资料：

[1] 中华医学会妇产科学分会产科学组,复发性流产诊治专家共识编写组.复发性流产诊治专家共识（2022）[J]. 中华妇产科杂志,2022,57(9):653-667.

[2]Regan L, Rai R, Saravelos S, et al. Recurrent Miscarriage Green-top Guideline No. 17[J]. BJOG, 2023, 130(12): e9-e39. DOI: 10.1111/1471-0528.17515.

[3]曾婵娟,邹颖. 复发性流产：国内外指南对比及争议分析[J]. 中华围产医学杂志,2024,27(4):337-343. DOI:10.3760/cma.j.cn113903-20230821-00138.

[4]韩桢. 基于文献分析的中医药治疗复发性流产证治理论研究[D]. 北京:中国中医科学院,2023.

基金项目：四川省名中医工作室建设项目(川中医药办函[2022]36)

第一作者：张相薇，针灸推拿学硕士，成都金牛大民医门诊部有限公司

通讯作者：周从容，电子科技大学医学院附属妇女儿童医院•成都市妇女儿童中心医院，E-mail：1454617336@qq.com