慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)具有高发病率、高致残率、高医疗费用和低知晓率等流行病学特点^[1-3] 。我国 CKD 患病率 10.8%，西南地区高达18.3%^[3] 。“全球改善肾脏病的预后委员会”(KDIGO)指南指出，除药物治疗外，对患者定期随访、综合管理，能延缓疾病进展速度^[4] 。

个案管理是指是指团队运用评估、计划、服务、协调和监控来满足患者及家属的健康需求。是一种以病患为中心，包括多学科参与照护，促进质量和成本效益兼顾的照护模式。

南川区人民医院肾内科于2023年9月成立慢性肾脏病全程管理中心，设立专职医护团队，其中包含1名个案管理师、1名CKD进修护士、1名肾内科护士、2名专科医生，建立了随访体系、专科饮食、运动等指导方案，将4-5期的慢性肾脏病患者进行个案管理，取得了一定成效，现将开展情况做如下总结。

资料与方法

1. 研究对象

本研究为对照研究，随机抽选为2021年11月～2023年11月入组南川区人民医院肾内科CKD4～5期非肾脏替代治疗的患者50例做为对照组，随机抽选2024年1月～2024年12月入组南川区人民医院肾内科并接受慢性肾脏病管理中心长期规律随访的慢性肾脏病CKD4～5期非肾脏替代治疗的患者50例做为实验组。2024年12月收集两组患者的血压未达标率、血糖未达标率、随访率、血清白蛋白未达标率、血红蛋白未达标率进行比较。纳入标准：①诊断 CKD 4～5 期[GFR＜30 ml/(min·1.73m2 )]；②年龄 18～80 岁；③无认知功能障碍。排除标准：①血液透析、腹膜透析、肾移植术后；②急性肾损伤；③近期诊断癌症。研究截止时间为2024年12月。

2.研究方法

对照组患者采用传统管理方法，即患者就诊后，医生根据患者病情变化开展常态化的诊治工作，护士根据患者信息将患者拉入慢病管理系统。管理组采用个案管理模式进行随访管理，个案管理是由专职医护人员对CKD4-5期患者按照标准的流程，从患者的饮食、运动、心理、并发症等多方面多维度进行全程管理，通过互联网+护理服务建立健康档案，最后收集患者各项指标进行对比分析，得出研究结论，具体方案如下。

2.1 组织机构及人员组成

组建多学科合作照护团队，包括肾科医生、专职护士、个案管理师。其中专职护士3 名，1名为副主任护师职称，2名为主管护师职称，2名专科医生，其中1名为主任医师，1名为主治医师。

2.2明确个案管理流程

2.2.1由专职医护人员对CKD4-5期患者进行筛选入组→评估→分类→电话随访→门诊随访 1 次/月→测量→评估→生化检验→评价→计划→宣教→调整方案→干预→院外随访体系，从患者的饮食、运动、心理、并发症等多方面多维度进行全程管理，通过互联网+护理服务建立健康档案，最后收集患者各项指标进行对比分析。

2.2.2给予团队成员个案管理开展模式进行全方位的流程培训，质量指标的解读，各种评分表的培训使用等，以便大家在后期的使用过程中达到统一化和标准化。

2.2.3按病种分类进行个案管理

将患者信息筛选入组后通过慢性肾脏病管理系统对疾病按照病种进行分类管理，针对不同的病种制定了不同的个案管理方案，同时若患者病情有需要增加监测频次时，科室将根据患者的各项检验检查结果进行动态调整，详见图1。

图1病种分类进行个案管理

3.评价指标

3.1进入肾脏替代治疗发生率 指患者在进入血液透析、腹膜透析、肾移植的发生人数与总患者数比率。

3.2首次血液透析临时导管使用率 指患者在进入血液透析时使用临时导管的人数与全部首次血液透析患者之间的比率。

3.3 患者随访率  指进入个案管理的4-5期患者按计划规律随访的人数与全部4-5期慢病患者数比例。

3.4 血压未达标率 指收缩压未控制在90-140mmHg及舒张压未控制在60-90mmHg的人数与总患者数比率。

3.5血糖未达标率 指血糖未控制着在6.0以下的人数与总患者数比率。

3.6血红蛋白未达标率  指血红蛋白女性未控制在110-150g/L，男性未控制在130-175g/L 的人数与总患者人数比率。

3.7血清白蛋白未达标率 指血清白蛋白未控制在34-48g/L的人数与总患者人数比率。

4.资料收集方法

4.1通过科室日常数据收集，找出通过慢性肾脏病个案管理后，患者进入血液透析、腹膜透析、肾移植的人数与总患者数比率，临时置管的患者人数与全部置管进行首次血液透析患者之间的比率。

4.2通过医院肾脏慢病管理系统提取慢性肾脏病4-5期（eGFR＜30ml/(min·1.73m2 )，输入标准期间范围后主动提取患者随访率、血压超标率、血糖超标率、血清白蛋白超标率、血红蛋白超标率等各数据。

5.统计学方法

应用SPSS17．0统计软件包对数据进行处理，计量资料用 (x±s)表示，采 用 t检 验 ，计数资料的比较采用检验，P<0．05为差异有统计学意义。

结果

两组患者随访1年后比较，实验组与对照组相比，实验组患者血肌酐超标率、血压超标率、血糖超标率、血清白蛋白超标率、血红蛋白超标率 、肾脏替代治疗发生率、首次血液透析临时导管使用率，差异有统计学意义(P<0．05)，血钙、血钾差异无统计学意义(P>0．05)。

 讨论

本研究在患者进入CKD 4～5期，通过向慢性肾脏病患者发放《每日健康日记》、《辅助决策手册》、手机端下载APP（发送健康教育相关视频、课件进行反复自我学习）、微信一对一咨询、纸质版宣教单、线上发放科普视频、线下开展公休座谈会等多形式，全程、全方位的进行管理，两组患者随访1年后比较，实验组肾脏替代治疗1人(肾移植0人、腹膜透析0人、血液透析1人)，首次进入血液透析进行临时置管的实验组0人，对照组7人(c2 ＝8.677，P＝0.003)；患者随访率实验组较对照组升高32.63%，患者依从性大大提升，血清白蛋白未达标率实验组为30.61%，对照组为47.86%，血红蛋白未达标率实验组为34.87%，对照组为51.52%；血糖未达标率实验组为32.22%，对照组为47.05%，血压未达标率实验组为11.81%，对照组为32.81%。系统、规范的CKD管理，能有效促进患者了解疾病相关知识，进行有效自我管理，并且大幅度减少了国家医保支付及个人医疗费用^[9-11]延缓了患者进入肾脏替代治疗的时间，减少临时置管率与导管感染率^[5,6]  。

总之，对CKD4～5期患者实施个案管理可以有效延缓肾脏疾病的进展，减少了首次进入血液透析治疗时临时导管使用率，减少了临时导管的感染率，在一定程度上提高了患者的舒适度及生活质量，减少了医疗费用支出。

作者贡献：莫小美负责设计实验、实施研究及文稿撰写；佘霞娜负责数据采集与数据分析；霍洁负责数据采集；刘江平负责统计分析；夏敏负责实验设计及文章校审。

参 考 文 献

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