【Key words】 Ileostomy；Wound；Necrotizing fasciitis；Nursing

直肠癌是消化道最常见的肿瘤之一，首选外科手术的综合治疗，外科术后往往会形成性造口。由于手术与护理不当等多种原因，术后可能出 现相应并发症，但造口周围并发坏死性筋膜炎的患者临床极为少见。坏死性筋膜炎（Necrotizingfasciitis,ＮＦ）是一种由多种细菌入侵引起的以皮肤、皮下组织及深浅筋膜进行性坏死为特征的软组织感染，如不及时正确处置，致死率极高^［1］NF最初体征表现为肿胀、红斑、疼痛和心动过速，随着疾病的进展，典型症状包括受损皮肤区域外的紧张水肿、与外观不相称的疼痛、皮肤变色（瘀斑）、水疱、坏死、压疮、皮下气体，但典型症状只有10%～40%的NF患者存在^[2-3]。NF病情进展快、破坏力强、诊断困难，病死率可达35%^[4]。目前针对NF的治疗最关键的是早期彻底清创引流、积极应用广谱抗生素及营养支持治疗^[5]。由于手术与护理不当等多种原因，术后可能出现相应并发症，但造口周围并发坏死性筋膜炎的患者临床极为少见^[6]2022年8月22日1例直肠癌根治术后回肠造口周围坏死性筋膜炎的患者就诊于我院慢性伤口造口门诊，针对患者情况采用新型湿性敷料和个性化护理方案以促进伤口愈合，取得良好效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

患者，男，47岁，患者患者因间断便中带血1年，发现直肠肿物，肠镜显示肿物距离肛门约5cm。2022年7月28日全麻腹腔镜下行“低位直肠癌根治术+乙状结肠直肠端端吻合+回肠袢式造口”。因“右下腹腔镜切口处周围皮温较高，紫红色”，于2022年8月17日至我院造口慢性伤口造口门诊就诊。就诊前自述造口底盘下隐痛，自认为底盘过硬，每日更换多款造口袋。就诊时底盘未渗漏，无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜炎表现。感染近一步加重，2022年8月19日主管医生在局麻下行“清创术”详见图1。

2  护理

2.1护理评估

2.1.1全身评估

患者生命体征平稳，身高174cm，体重72kg，体质指数（BMI）24kg/m²，无糖尿病,有高血压、慢性肾病（3期）的既往史。患者家庭和睦，经济条件良好。实验室检查结果（8月19日）示红细胞总数4.42×10¹²/L，血红蛋白146g/L，白细胞10.89x10⁹/L，中性粒细胞：8.85x10⁹/L，C反应蛋白20.84mg/L，血清降钙素原0.10ng/ml。病理标本检验结果（8月19日）示：炎性坏死渗出物。悲观、负性心理显著，对皮肤愈合期望值高。患者恐惧更换敷料疼痛，悲观、负性心理显著，对皮肤愈合期望值高。患者家庭和睦，经济条件良好。

2.1.2局部评估

患者伤口位于右下腹造口6点-8点方向旁开1cm，该伤口面积约为3cmx4.0cmx0.5cm。创面基底75%为红色疏松肉芽，25%黄色坏死组织，伤口敷料渗液漏出，黄色脓性液，质黏稠，无臭味，伤口分泌物一般细菌培养提示肺炎克雷伯菌感染。伤口周围皮肤6点-9点方向皮肤发红范围15cmx10cm，主诉伤口周围持续性疼痛，疼痛评分（NRS）7分。右下腹回肠袢式造口,圆形，粘膜红润，大小4cmx5cm，高出皮肤1.5cm，近端排泄口位于3点方向，造口周围皮肤12点-6点方向隆起，6点-12点方向凹陷，9点-10点方向粘膜分离形成大小1cmx1cmx1cm的伤口，基底100%红色，漏出黄色脓性液，采取DET评分法，根据变色、侵蚀\溃疡、组织增生计算总计：3分，排泄物为黄色水样便。详见图2。

2.2 护理问题

2.2.1全身问题

（1）既往有高血压、慢性肾病（3期）。

（2）疼痛与感染有关。

（3）营养不良与营养种类摄入不全有关。

（4）患者恐惧，悲观、负性心理显著，对皮肤愈合期望值高。

2.2.2局部问题

（1）局部组织感染坏死进展迅速。

（2）伤口与回肠造口之间仅为1cm，造口袋粘贴困难。

（3）伤口渗液管理不佳，渗液较多影响造口底盘粘贴。

（4）大便渗漏污染伤口，加重感染。 

2.3 护理目标

（1）有效收集造口粪便，避免大便渗漏污染伤口。

（2）控制感染，清除坏死组织。

（3）有效管理渗液，促进伤口愈合。

（4）减轻患者局部疼痛。

（5）患者心理压力缓解,建立护患信任感。

2.4护理措施

2.4.1局部处理过程

2.4.1.1 首次处理（8-22）

（1）伤口清洗、清创：用0.1%安多福消毒伤口及周围皮肤，采用保守锐性清创与自溶性清创想结合，去除松动坏死组织，生理盐水棉球轻柔擦洗伤口，无菌纱布抹干。

（2）敷料的选择：内层敷料选择藻酸盐银敷料，外层敷料选择人工皮覆盖伤口2/3（近造口位置），伤口周围皮肤发红区域涂抹聚维酮碘乳膏，外层敷料使用无菌纱布覆盖。详见图3、图4。

（3）造口护理：生理盐水棉球清洗造口黏膜及周围皮肤，纱布抹干后均匀喷洒皮肤保护粉，无菌纱布涂匀并扫去浮粉，喷洒皮肤保护剂。9点-10点方向粘膜分离处伤口内填塞藻酸盐银，人工皮覆盖，造口周围使用密封贴环防渗漏。选择二件式微凸底盘，开孔偏左侧剪裁，详见图5、图6。并配合使用腰带，弹性胶布固定造口底盘周边。每日换药1次。详见图7、图8。

2.4.1.2 第二次评估及处理（8-24）

（1）伤口评估：右下腹造口6点-8点方向旁开1cm，该伤口面积约为2.5cmx4.0cmx0.5cm。创面基底75%为红色疏松肉芽，25%黄色坏死组织，伤口敷料饱和，黄色脓性液，质黏稠，伤口周围皮肤6点-9点方向皮肤接近正常。疼痛（NRS）评分为5分。

（2）伤口清洗、清创：同上。

（3）敷料选择：周围皮肤红肿消退，停用聚维酮碘乳膏，余处置同前。

（4）造口护理：应用黏胶去除剂揭除底盘减轻疼痛。造口周围皮肤粘膜分离处的伤口大小0.8cmx0.8cmx1cm，伤口敷料饱和，黄色脓性液，质黏稠。基底100%红色，DET评分：3分。余处置同前。

2.4.1.3 第三次评估及处理（8-26）

（1）伤口评估：右下腹造口6点-8点方向旁开1cm,该伤口面积约为2.5cmx3.8cmx0.3cm。创面基底100%为红色肉芽组织，伤口敷料潮湿，无脓性分泌物。疼痛（NRS）评分为2分。每两天换药一次。

（2）伤口清洗：余处置同前。

（3）敷料选择：余处置同前。

（4）造口护理：造口周围皮肤粘膜分离处的伤口大小0.8cmx0.8cmx0.5cm，伤口敷料潮湿,无脓性分泌物。基底100%红色，DET评分：3分。余处置同前。

2.4.1.4  第四次评估及处理（8-31）

（1）伤口评估：伤口面积约为2.5cmx3.8cmx0.2cm。创面基底100%为红色肉芽组织，伤口敷料湿润。疼痛（NRS）评分为2分。

（2）伤口清洗：余处置同前。

（3）敷料选择：余处置同前。

（4）造口护理：造口周围皮肤粘膜分离处的伤口大小0.5cmx0.5cmx0.5cm，伤口敷料湿润，基底100%红色，DET评分：3分。大便成形，造口袋佩戴无渗漏。坐位腹部隆起。余处置同前。

（5）伤口床准备完成，建议患者转介烧伤科行植皮或皮瓣转移术。

2.4.2全身护理措施

2.4.2.1 抗感染治疗

（1）全身应用敏感抗生素头孢米诺钠、甲硝唑，全身抗感染治疗6天。

（2）局部使用藻酸盐银敷料抗感染。

2.4.2.2 疼痛护理

（1）揭除底盘时选用黏胶去除剂避免机械性损伤加剧疼痛。

（2）伤口护理过程中生理盐水棉球动作轻柔擦洗伤口，无菌纱布抹干，避免换药过程中疼痛加剧。

（3）操作过程中逐步穿插健康宣教，分散患者注意力减轻疼痛。

（4）必要时遵嘱口服止痛药物。

2.4.2.3 饮食指导

（1）指导患者掌握伤口肉芽生长期补充营养的重要性，指导患者多进食鱼肉、鸡肉，鸡蛋等优质蛋白食物，增加蔬菜和植物蛋白摄入，改善全身营养状况，促进创面愈合^[7,8 ]。

（2）避免一次摄入过多的高纤维素类食物如葡萄干、笋、生的蔬菜等以免造口阻塞。

（3）避免摄入过多难消化的食物如薯类、香菇、玉米等，细嚼慢咽。

（4）保证每日饮水量2000m以上。

2.4.2.4心理护理

（1）指导患者掌握相关疾病知识，了解伤口进展，增强患者依从性。

（2）操作过程中加强与患者沟通交流，尽量减轻患者换药时疼痛及恐惧。

（3）叙事沟通，贯穿护理全过程，建立护患信任感，缓解患者消极负面情绪。

3  效果评价

患者经过十天个体化治疗后，伤口大小由原来的3cmx4.0cmx0.5cm缩小为2.5cmx3.8cmx0.2cm。伤口周围皮肤6点-9点方向皮肤发红范围由15cmx10cm逐步完全缓解。体温由之前的低热逐步恢复正常，全身感染有效控制，局部疼痛明显缓解。饮食干预有效，大便由之前稀水样便逐渐转为糊状，趋于成形（布里斯托大便分型6型）。体重增加2千克。伤口床准备完善详见图9、图10。

4  讨论

4.1 坏死性筋膜炎的疾病特点

寻找并去除感染诱发因素为促进伤口愈合的关键步骤。在护理该患者过程中应建立多学科合作，加强医护沟通适时转介，以免延误病情。ＮＦ虽然临床较少见，但来势凶猛且进展迅速，可发生在身体的任何部位定期勤观察，必要时切开引流。NF与坏死性脓皮病局部症状较难鉴别，需对患者全身进行详细的评估，方可诊断。目前针对NF的治疗最关键的是早期彻底清创引流、积极应用广谱抗生素及营养支持治疗^[9]。

4.2全身抗感染与局部抗感染相结合。

针对该感染性伤口，造口师进行了伤口局部处置，同时指导患者急诊外科就诊并配合头孢米诺钠、甲硝唑，全身抗感染治疗6天，早期局部使用藻酸盐银抗感染，控制渗液，治疗十天后患者伤口愈合进展明显。和并采用全身及局部抗感染，促进伤口愈合。

4.3全面系统评估，整体干预。

该病例为直肠癌的患者，并出现造口周围坏死性筋膜炎伤口，一定程度上增加了诊疗难度。患者长期服用治疗高血压及慢性肾影响伤口愈合。为此我们采用综合治疗手段如营养管理、疼痛管理等综合治疗手段，是促进该患者伤口愈合的重要步骤。患者复杂伤口应全面评估，整体治疗，综合应用伤口造口护理方法^[10]

4.4 造口与伤口间距离近，增加了护理难度。

该患者发生了肠造口周围坏死性筋膜炎，因此伤口与回肠造口之间仅为1cm，增加了护理难度，人工皮敷料质地较坚实，有一定支撑作用，有效阻隔粪水，避免污染加重。人工皮尽覆盖伤口2/3（近造口位置），余1/3无菌纱布覆盖，结合独特的底盘偏孔剪裁方式，避免伤口密闭后加重感染^[11]。重视选择适合的造口产品独特剪裁方式及满足感染伤口不密闭又将伤口和造口粪水隔绝，从而有效控制感染，提高伤口的愈合速度。

4.5有效控制渗液，避免大便渗漏。

积极进行抗感染治疗，控制渗液，伤口局部早期选用藻酸盐银敷料，广谱抗菌，并能突破生物膜。根据湿性愈合理论，选用藻酸盐敷料行自溶性清创，同时藻酸盐类敷料可吸收相当于自身重量17-20倍的液体，水分进入纤维内部并形成一种水凝胶体，有利于伤口保持在一个理想的湿润状态，从而促进肉芽及上皮组织爬行^[12]。本案例患者的造口旁伤口疼痛、渗液明显，培养后细菌感染明确，因此创面基底层敷料选择藻酸盐银敷料填充有效管理渗液，避免大便渗漏。

5  护理体会

该患者发生了肠造口周围坏死性筋膜炎，早期发病隐秘，较难明确诊断，病情发展较迅速，适时转介外科医生行彻底外科清创，以免延误病情。早期感染严重无法选用完全密闭的负压引流治疗，避免感染加重。目前针对NF的治疗最关键的是早期彻底清创引流、积极应用广谱抗生素及营养支持治疗。为了能及时观察患者局部伤口感染情况，给予患者局部藻酸盐银抗感染，每日换药一次，增加了患者的经济负担，今后护理此类患者时可采取不撕除底盘背衬，下次可重复使用，腰带加压固定，防止渗漏，可为患者节省不少费用。但案例收集过程中拍照角度及伤口尺摆放位置存在差异，可能与患者体位、伤口位置、手机的亮度等因素有关，需要在今后的工作和临床研究中进一步改进。

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[12]丁炎明等.伤口护理学[M].北京：人民卫生出版社.

附件（伤口照片来源：中山大学附属第一医院黄漫容老师提供）