项目：广西壮族自治区中医药管理局自筹经费科研课题（合同号：GXZYA20220055）

腹直肌分离（diastasis recti abdominis, DRA）是腹壁过度拉伸导致的双侧腹直肌间距异常增大（≥2cm）。调查显示，妊娠晚期DRA发病率高达66%-100%^[1]；产后6-8周阴道分娩与剖宫产患者DRA发生率分别为60.3%与70.8%^[2]，2次及以上剖宫产者更是高达90.8%）^[3]。DRA不仅导致腹部膨隆、腰围增粗等形体改变，还可引发腰背疼痛、腹腔脏器下移甚至腹壁疝，严重损害产妇生活质量^[4]。目前临床以物理治疗为主，其中仿生物电刺激通过电流诱导肌肉收缩，短期内可缩小腹直肌间距^[5]，但对深层筋膜粘连及气血失调缺乏针对性干预，长期疗效存在争议^[6]。针对上述难题，本研究团队基于中医四象脾土理论，提出聚腹保元手法干预新策略，以“脾胃为气血生化之枢”为核心，强调调和脾胃气机、疏通带脉瘀阻，操作时融合腰背部经穴推拿与腹部筋膜松解技术，实现“形气同调”，临床取得满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取2022年9至2024年3月于广西中医药大学第一附属医院中医治未病中心门诊招募94例产后腹直肌分离患者作为研究对象，所有受试者均符合腹直肌分离的诊断标准。采用“信封法”将受试者随机分成聚腹保元手法组（实验组）与仿生物电刺激组（对照组），每组分别47例。其中6例患者脱落治疗，脱落率为6.38%，最终有效分析89例，其中对照组45例，实验组44例。两组的基线资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P > 0.05)。受试者须在产后 8周接受所有的干预治疗,并签署知情同意书。见表 1。本研究经广西中医药大学第附属医院伦理委员会通过。

表1  两组一般资料比较（±s）

1.2诊断标准 参考产后腹直肌分离诊断与治疗的专家共识(2021)^[7],腹直肌分离的诊断标准:患者取仰卧位,双腿曲膝,双手自然放于身体两侧,双手尽力触碰膝盖直至肩膀抬离检查床,指导患者腹部收缩并进行半仰卧起坐的动作。检查者以食指和中指沿着腹白线对两侧腹直肌边缘触诊,分别对脐部、脐上4.5cm及脐下4.5cm进行卡尺测量记录,上述3个测量位置的腹直肌间距任意1个≥2cm的即可确诊为腹直肌分离。

1.3纳入与排除标准

纳入标准 ①符合上述腹直肌分离的诊断标准;②产后42d至产后1年内妊娠≥37周分娩产妇，单胎；③产后＞42d且恶露已经干净；④未接受过产后腹直肌分离症相关治疗；⑤自愿参加研究,并能配合安排者。

1.4排除标准  ①早产、双胎或多胎；②认知障碍、精神疾病；③高血压、心脏病、先天性腹壁发育不良等重大内科疾病者； ④不能完成随访者;⑥有精神性疾病的特殊人群。

1.5剔除与脱落标准

1.5.1剔除标准　①不符合纳入标准者;②治疗期间曾规律接受凯格尔运动或其他腹部训练者;④产检资料及研究中涉及的其他资料不齐全。

1.5.2脱落标准　①在治疗过程中出现严重不良事件者;②因疗效不显著等因素而不愿继续治疗者;③失访者;④主动撤回知情同意书者;⑤未按规定治疗、未 能完成指定疗程和疾病进展迅速需采用外科干预措施或资料不完整,影响疗效评价和安全性评价者。

1.6 治疗方法

1.6.1实验组  

手法选择：使用点按、弹拨、按揉、㨰法、摩法、拿捏、提拉等；经络选择以足太阳膀胱经、足阳明胃经、带脉为主；穴位以腹部中脘、天枢、气海及背部脾俞、胃俞、肾俞等穴位为主。具体操作方法如下：①腰背部操作：患者取俯卧位，术者以按揉、㨰法施予患者腰背部，时间约5min。术者循经络以点按、弹拨等手法，施予患者足太阳膀胱经第一侧线、督脉、夹脊等穴，时间约5min。②腹部操作：患者取仰卧位。摩腹：在腹部以神阙穴（肚脐）为中心施予掌摩法，时间约5min，以腹部透热为度；点按腹部中脘、天枢、气海；提拉带脉：沿带脉循行路线，双手交替提拉腹部肌肉，从腋中线至前正中线聚拢腹部肌肉，重复10次，对侧重复上述操作，时间约5min。“米”字推按：以神阙穴（肚脐）为“米”字中心，顺腹横肌、腹内外斜肌走行方向牵拉腹部肌肉，然后顺肌肉走行方向向中心推按聚拢腹部肌肉，时间约8min。拿捏腹直肌：术者以拿法聚拢两侧腹直肌，从上至下反复3遍，时间约2min。治疗每周3次，每次约30分钟，一个疗程5周。

1.6.2对照组

对照组接受仿生物电刺激治疗（使用仪器为麦澜德盆底康复生物刺激反馈仪）。具体操作方法：患者排空膀胱后于治疗床上平卧，充分暴露腹部，应用75%酒精消毒腹部、消毒电极片，将其贴片自上而下垂直走向，贴在两侧腹直肌肌腹位置，避开骨质突出点，电流强度达到引起肌肉收缩抖动的频率；患者感舒适，但不引起疼痛；需达到患者能够耐受的最大水平，以保证疗效感受肌肉收缩的状态。治疗每周3次，每次约30分钟，一个疗程5周。

1.7 观察指标

1.7.1  腹直肌间距(Iner retic distance,IRD)　包括脐上4.5 cm、平脐和脐下4.5cm 三处的 IRD。直观地表示腹直肌分离的大小。

1.7.2  腹围：包括脐上4.5 cm、平脐和脐下4.5cm三处绕腹一周的距离。直观地表示腹直围的大小。

1.8 临床疗效评定标准 参考尼莫地平评分法^[8] ,IRD缩短的比率(疗效指数)作为评价标准。疗效指数 = [(治疗前IRD - 治疗后IRD)/治疗前IRD]×100% 。疗效指数≤20%为无效,20%<疗效指数≤50%为有效,50%<疗效指数≤85%为显效,疗效指数>85%为治愈。

1.9统计学方法

所有数据采用SPSS 23.0统计软件进行统计。数据均以±s表示;计数资料用构成比、率表示,组间比较用χ²检验或Fisher精确概率法。计量资料的组内比较,若符合正态分布和方差齐性检验,则用重复测量的方差分析和LSD - t检验(或 Tamhane 检验),否则用秩和检验。计量资料的组间比较,若符合正态分布和方差齐性检验,则用t检验,否则用秩和检验。 等级资料组间比较用秩和检验。所有的统计检验均采用双侧检验,检验水准为α= 0.05,检验标准为P <0.05,则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后3个位置IRD及腹围比较

两组腹部不同位置测量的IRD、腹围在治疗前、治疗后三个不同的观察时间比较,见表 2。 两组经干预后,在脐上4. 5 cm、平脐和脐下 4. 5 cm 三个腹部不同的测量点的IRD均较治疗前缩小,组间比较中，研究组脐上、脐部及脐下腹直肌间距改善均显著优于对照组（均P < 0.05），但腹围变化无统计学差异（P > 0.05）。具体数据见表2。

表2 两组治疗前后腹直肌间距、腹围比较（±s，cm）

2.2　 两组患者临床疗效比较 两组经不同方式干预后,试验组的DRA疗效高于对照组,差异具有统计学意义(P < 0. 05)。见表3。

表3 两组治疗前后腹直肌间距、腹围疗效情况

3 讨论

现代医学认为，DRA的发生涉及多因素相互作用，主要包括结缔组织结构薄弱、妊娠相关改变及腹壁-盆底力学协同作用破坏等。研究发现，腹白线胶原排列异常或密度降低构成结构薄弱基础，超声与术中测量证实脐下筋膜层变薄显著^[9]，这是DRA的核心病理基础。而妊娠期松弛素（如松弛素、雌激素）等激素水平升高可导致腹白线胶原纤维松弛，是导致DRA发生的重要机制，且妊娠次数与腹直肌分离程度呈正相关，多胎妊娠女性腹直肌厚度显著变薄，且分离发生率更高^[10,11]。此外，分娩时腹直肌的过度拉伸和产程中腹内压的急剧升高进一步加剧分离风险^[12]；同时，DRA常与盆底肌功能障碍共存，其盆腹动力学失衡表现为腹壁-盆底协同作用破坏，在产后女性中，DRA与压力性尿失禁及盆底肌最大自主收缩力下降显著相关^[12]。由此可见，DRA主要是解剖结构异常、生物力学改变及激素调控共同作用的结果。

中医虽无“腹直肌分离”的记载，但根据其腹部肌肉松弛、腹壁膨出的表现，结合中医经典理论，可将DRA归属于“筋伤”、“痿证”的范畴，基于中医气血理论与脏腑经络学说，认为DRA的核心病机在于气血两虚、中气下陷与带脉不固。一是源于妇女分娩过程中精血耗损，元气大伤，致气血两虚，如《女科经纶》云“产后百脉空虚，气血俱损”。而《灵枢·经脉》提出“肉为墙”理论，强调肌肉的屏障功能，而筋膜作为“筋”的重要组成部分，具有维系肌骨结构的作用，当气虚时则会摄纳失司、气滞血瘀，当血虚时则使肌肉、经脉失养，导致腹壁肌肉弛缓失用；二是产妇气血耗伤，加之产后情绪焦虑或抑郁易致肝气郁结，肝郁乘脾，脾胃气机失调，中焦功能不足，使气血生化乏源、中气下陷而腹直肌弛纵分离；三是带脉环腰束腹，其功能类似“腰带”，约束纵行经脉及腰腹肌肉筋膜，保证腹内压平衡，维系核心稳定。然《傅青主女科》记载妇女产后有“带脉虚脱”之症，即产后亡血过多，无血以养经脉，导致带脉崩坠，带脉不固则约束无力，腹壁筋肌失于维系。故治疗时，当强调补宜气血、强健中焦和加固带脉，以此修复腹部之筋肉，促其功能恢复。

本研究团队前期提出的四象脾土理论，基于《易经》河洛象数及《内经》“脾主中央、四时生四脏”思想，以李东垣《脾胃论》为根基，构建了“脾胃为后天之本、气血生化之枢”的模型，强调脾土于四季之末各旺十八日，通过艮、巽、坤、乾四象枢转四时阴阳气机，调和肝心肺肾四脏功能，并以“以枢调枢、以象补藏、时补防治”为核心干预策略^[13]。结合DRA的中医病机认识，我们提出DRA“脾土失运，带脉不固”的核心病机，强调脾胃运化失常致气血不足、带脉失约引发腹壁力学失衡。治疗时以聚腹保元手法为治疗手段，聚焦脏腑、经络、筋肉的三维干预：其一，调脾胃以资气血，通过刺激脾俞、胃俞等背俞穴，激活脾胃经气，促进水谷精微转化，增强迷走神经调控的胃肠功能^[14]，使气血充盈以濡养腹直肌筋膜。其二，通带脉以正形气，沿带脉循行施以提拉手法，在恢复气血的基础上，疏通带脉使其恢复对腹部的束无力；再者通过手法的物理刺激，松解筋膜、重塑力学结构，促进胶原排列恢复腹直肌张力；深层按揉激活本体感受器增强肌力，同时改善血供加速修复，恢复腹横肌-盆底肌-膈肌协同收缩，盆腹动力学失衡^[15,16,17]。其三，协四脏以复稳态，通过足太阳膀胱经背俞穴（肝俞、肾俞）多靶点调节肝之疏泄、肾之封藏及心肺气化，重建“肝-脾-肾”轴平衡，实现脏腑功能-经络气血-筋膜结构的整体调衡。

聚腹保元手法基于四象脾土理论，将脏腑功能调治与腹壁生物力学修复深度融合，既承袭中医“脾主肌肉”“带脉束诸经”等传统理论，又与现代核心稳定性康复理念相契合，形成“调中焦-固带脉-衡四脏”的三维干预策略。研究结果表明，该方案能有效缩小腹直肌间距，为DRA提供了一种安全有效的中医外治方案，更为DRA的诊疗提供科学化、系统化的理论支撑。

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