引言

  非发酵革兰氏阴性杆菌广泛分布于自然环境，如水体、土壤以及动植物体内，同时也常栖息于人体正常皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道和胆道等部位，属于条件致病菌^[1]。这类细菌在医院环境中较易引发感染尤其是免疫力低下患者，且对多种抗菌药物具有天然耐药性，致使临床用药困难。近来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，多重耐药菌乃至泛耐药菌的检出率持续攀升，引发社会的广泛关注。鉴于此，本研究通过对临床分离的非发酵革兰氏阴性杆菌的分布情况及抗菌药物耐药性进行深入分析，力求为临床合理选用抗菌药物提供科学依据，助力精准诊疗。

1 材料和方法

1.1标本来源

收集2019年1月至2023年12月住院患者临床标本细菌培养分离出的非重复5938株非发酵革兰阴性杆菌，前四位菌种（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌）分离率占94.9%，并对其进行耐药性分析。

1.2仪器和试剂

微生物药敏分析系统及配套药敏试剂盒来自珠海美华公司。临床标本细菌培养所需平板有血琼脂平板、巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板及微生物鉴定采用的质谱检测系统Autof ms1000，均购于郑州安图生物工程股份有限公司。

1.3病原菌种属鉴定和药物敏感试验

细菌鉴定采用郑州安图质谱检测系统，药物敏感试验分析采用珠海美华微生物鉴定药敏分析系统。判定细菌药敏结果依据美国临床与实验室标准协会（CLSI）发布的抗菌药物敏感试验执行标准M100文件2021年版来进行。所使用的质控菌株包括铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、大肠埃希菌（ATCC 25922）以及金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）。

1.4统计分析

将药敏数据导入WHONET 5.6软件进行最终的分析与处理，在统计分析过程中，当P值小于0.05时，认为结果具有统计学意义。

2 结果

2.1 标本来源及菌株分布

5640株主要非发酵革兰阴性杆菌中，呼吸道标本为主要来源，占70.23%（3961株）。其他来源依次为脓液（11.1%）、分泌物（7.23%）、尿液（4.82%）、血液（3.49%），胸腹水和脑脊液的占比相对较低，仅为0.71%，余下标本占比2.41%。从年度检测数据来看，2019年检测出482株，分离率为8.55%；2020年检出985株，分离率升至17.46%；2021年检测1286株，分离率进一步提高到22.8%；2022年检测1586株，分离率达到26.88%；2023年检测1371株，分离率降为24.30%。

2.2 科室分布

临床分离的非发酵革兰阴性杆菌中主要分布在ICU，占27.27%(1538株)，神经外科占15.09%(851株)，儿科占8.71%(491株)，呼吸内科占7.30%(412株)等。其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌分别在ICU占19.18%、40.33%、40.85%、29.17%；在神经外科占15.75%、15.16%、10.83%、14.58%；在儿科占8.76%、11.75%、0.71%、0.00%；在呼吸内科占8.47%、4.17%、8.88%、6.25%；余下科室较常见为骨科、康复科、烧伤科、感染科。

2.3 铜绿假单胞菌耐药性变化

2019年至2023年共五年间，临床分离的铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率整体变化幅度在1.22%~35.07%之间。其中耐药率最高的是替卡西林/棒酸，近五年均超过30%。阿米卡星的耐药率处于最低水平，仅为1.22%。然而，铜绿假单胞菌对亚胺培南及美罗培南的耐药率呈现出上升态势。与此同时，氨曲南的耐药率稍高于头孢他啶与头孢吡肟的耐药率。结果详见图1。

2.4 鲍曼不动杆菌耐药性变化

与铜绿假单胞菌相比，鲍曼不动杆菌的总体耐药率显著增高，其对不同抗菌药物的耐药率波动于12.65%至87.34%。在众多抗菌药物中，头孢曲松耐药率最高，对阿米卡星、妥布霉素的敏感性较好，耐药率分别为12.65%~32.95%和14.48%~37.95%，余下16种药敏结果呈现出V形变化，结果详见图2。

2.5 嗜麦芽窄食单胞菌耐药性变化

嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶的耐药率居高不下，最高可达60.78%。紧随其后的是替卡西林/棒酸（41.36%~46.63%）和氯霉素（37.19%~49.04%）。相较之下，该菌对复方新诺明、米诺环素以及左氧氟沙星的耐药率则相对较低，均低于10%。

2.6 洋葱伯克霍尔德耐药性变化

洋葱伯克霍尔德菌对替卡西林/棒酸（83.33%~100.00%）的耐药率位居首位，米诺环素（28.57%~72.73%）和氯霉素（0.00%~41.67%）次之。该菌对左氧氟沙星和美罗培南的耐药均低于15%。

图1  2019-2023年铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药变化（%）

图2  2019-2023年鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药变化（%）

3 讨论

据国内两大耐药监测网（全国细菌耐药监测网（CARSS）、中国CHINET细菌耐药监测网）近年的数据研究发现，非发酵革兰阴性杆菌在革兰阴性杆菌感染中的占比呈上升趋势，为更好地了解该类细菌的发展趋势，我们对本院该类细菌的相关数据进行回顾性分析。五年的耐药监测数据显示，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德为主要分离菌，这一结果与近几年两大耐药监测网的分离数据基本一致^[2-4]。在这五年间，这四种细菌的分离率自2019年的8.55%迅猛上升至17.46%、22.8%、26.88%，但2023年（24.3%）有所下降，这一变化可能与特殊情况相关。2019-2023年住院患者多为病情严重且免疫功能低下，感染风险增加，推动这类细菌检出率升高。然而，进入2023年随着医疗秩序的恢复，住院患者的感染风险随之降低，非发酵革兰阴性杆菌分离率也下降。

本院分离的铜绿假单胞菌占非发酵革兰阴性菌的首位，其检出率为61.56%，主要来源于下呼吸道标本（痰、肺泡灌洗液占40.92%），脓液和分泌物次之（14.32%）。该菌药敏结果显示，除了耐药率最高的替卡西林/棒酸和最低的阿米卡星之外，余下β内酰胺类、碳青霉烯类、喹诺酮类及氨基糖苷类12种药物耐药率在3.44%~%35%浮动，其碳青霉烯类耐药率可高达21.33%。自2019年至2021年，该菌对耐碳青霉烯耐药率从7.52%增至21.33%，2023年稍有所控制，降至17%，稍低于2015-2021年CHINET细菌耐药监测网报道中的27.1%^[5]。进一步分析科室分布发现，铜绿假单胞菌的分离率最高的为ICU和神经外科。两科室分离的菌株对碳青霉烯类的耐药性也较为突出，其原因可能与这些科室的住院患者多为病情危重者，常需进行气管插管等侵入性操作，增加了条件致病菌定植和继发性感染的风险。因此，应加强对ICU和神经外科的多重耐药菌隔离及防控措施，以有效遏制耐药菌的传播^[6]。

其次鲍曼不动杆菌大多数分离来自ICU和神经外科的下呼吸道标本，对碳青霉烯类药物的耐药率变化于34.26%~71.52%之间，五年间变化出现V形，但与2015-2021年CHINET细菌耐药监测网的三级医院数据相比较低^[7]，说明相关院感管理相对有效，但仍需继续加强。值得关注的是，近五年脑脊液中分离出的鲍曼不动杆菌均来自ICU和神经外科，该菌并非首次送检脑脊液培养所得，且均为耐碳青霉烯类药物，可能为创伤性术后由定植转化为继发感染，其耐药情况与湖北省脑脊液中分离的鲍曼不动杆菌耐药率相似^[8]。儿科数据表明，儿童患者分离的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物具有良好的敏感性，可能归因为：分离菌株主要来自普通儿科患者的轻度呼吸道感染；患儿年龄小，用药谨慎，延缓耐药性的产生和发展。本院患儿多重耐药菌耐药率远低于专科儿童医院^{[9, 10]}，主要原因为专科医院危重症患儿较多，易感染非发酵菌。鲍曼不动杆菌耐药率整体偏高，与其复杂的耐药机制有关^[11]，其碳青霉烯类高耐药，致使临床在治疗药物的选择极度受限，临床面对该菌中重度抗感染治疗时，应尽可能使用两种以上具有体外活性的药物联合治疗，同时，应控制该耐药菌在医院内的传播，减少耐药菌的院内感染率^{[12, 13]}。

值得注意的是，嗜麦芽窄食单胞菌与洋葱伯克霍尔德具有相似且复杂的耐药机制，对多种抗菌药物表现出耐药性^{[14, 15]}，其中两者对替卡西林/棒酸的耐药率均超过40%。此外，嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶和氯霉素的耐药率也超出40%，基于此，建议医生减少这三种抗生素的临床经验用药，由于米诺环素高剂量使用可能引起耳毒性，故左氧氟沙星和复方新诺明可作为轻症嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床经验优选药物，而中重度患者则需联合用药。至于洋葱伯克霍尔德菌，其对米诺环素的耐药率显著高于全国细菌耐药监测网2014-2019年报道的10%平均耐药率^[4]，但其对头孢他啶表现出一定敏感性，因此头孢他啶可作为临床首选药物。然而，鉴于近年来该菌的分离率较低，相关样本量有限，其耐药情况仍需进一步研究。

综上，2019-2023年本院非发酵革兰阴性杆菌的检出率猛增，其中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率总体呈上升趋势。我们必须专注特定细菌的耐药性监测数据分析，并优先考虑院内的重点部门，从耐药监测分析报告中协助临床医生优化经验治疗方案。此外，加强医院预防和感染控制措施，有效遏制多重耐药菌的传播。

参考文献

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基金项目：广西自然科学基金面上项目（2023GXNSFAA026184）；广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目（S2022122）。

作者简介：潘慧颖（1990-），女，主管技师，主要从事病原微生物流行病学与耐药机制研究。

通讯作者：谢丽。