中图分类号 ： R691.1 文献标识码 ： B

输尿管是泌尿系统机构，连接着肾盂与膀胱，观察其外观呈现细长管形，可将尿液经由肾脏送至膀胱。临床上，由于输尿管与妇科和普通外科常见的解剖结构非常接近，如卵巢、子宫颈、髂动脉以及结肠和直肠^[1] 。由于其独特的解剖特征以及与其他盆腔和腹腔器官的紧密相邻，在进行外科操作时，极易损伤输尿管。伴随近些年临床微创技术的发展，泌尿内窥镜手术得到广泛运用，在结石清除术中引发输尿管损伤的情况时有发生，损伤率范围在0.5%～10%区间内^[2]。在泌尿科领域，处理输尿管狭窄问题是一项充满挑战的任务，当前，伴随腹腔镜微创技术的持续发展，临床出现一种新型的手术方案，即腹腔镜输尿管膀胱再植术（Laparoscopic ureteral reimplantation，缩写词LUR），借助腹腔镜可以实现手术的低创伤，同时加快患者的康复速度，还提高了手术的成功率。特别是在小儿泌尿系统畸形和输尿管反流等疾病的治疗中，LUR显示出了显著的优势。然而，LUR的手术时间明显较开放手术更长，其中腹腔镜下的吻合技术是影响手术时长的关键指标。若过程中操作缝合频次较高，会导致术程的延长，增加手术并发症风险。本研究通过改良的吻合技术，旨在减少缝合针的使用数量，降低手术难度，从而节省手术时间，进一步拓展腹腔镜在输尿管膀胱再植术中的应用，并推动该手术在基层医院的实施。

1. 资料与方法：

1.1 一般资料

本研究对2020年1月至2024年9月期间在我院接受腹腔镜下输尿管膀胱再植术的23例因输尿管末端病变而就诊的病例进行了回顾性分析。所有病例在术前行专业的影像检查，可选择诊断技术包括MRU/磁共振泌尿系水成像、CTU泌尿系统成像、CT增强扫描、IVU/顺/逆行性造影，23名患者均确诊输尿管末端病变，病因占比：先天性末端狭窄4/巨输尿管5/结石性狭窄4/妇科术后狭窄5/妇科腹腔镜损伤3/不明原因性狭窄2。参与研究的患者中，男性占13例，女性占10例，年龄范围为28至69岁，平均年龄为49岁；左侧病变病例16例，右侧7例。所有患者均伴有不同程度的肾积水，其肾盂分离度在28至60mm之间，平均值为38.9mm。

1.2 手术方法

在全身麻醉下，患者采用头低脚高的仰卧位进行手术。整个过程均通过腹腔镜进行操作。手术采用五点穿刺法，A点穿刺位于脐下缘，通过气腹针刺入腹腔以建立气腹。随后，退出气腹针，并在该切口处置入10毫米的Trocar；B和C两个穿刺点则位于左、右腹直肌旁脐下约2个横指的位置（根据手术需求可稍微上移），分别置入5毫米或12毫米的Trocar；D和E穿刺点设在左右髂前上棘内侧约2厘米处，置入5毫米的Trocar。然后，放置腹腔镜及操作器械，利用电凝钩或超声刀切开后腹膜，沿患侧髂血管分叉处打开腹膜后间隙，充分游离输尿管至远端狭窄部位，接着找到输尿管并向，仔细观察并离断切除，将狭窄段及时送至病理科检查。针对不同的狭窄原因调整操作，巨输尿管狭窄患者需游离至膀胱入口处。对输尿管残端进行夹闭处理。近端用可吸收线进行缝合（针数：3针，型号：4-0），

第1针：在距输尿管口1.5厘米的约6点位置，将输尿管后壁浆肌层与膀胱浆肌层进行纵向缝合，将输尿管送入膀胱；第2针：在距输尿管口1.5厘米的约12点位置，将输尿管前壁浆肌层与膀胱全层进行纵向缝合；第3针：在距输尿管口1.5厘米的约9点位置，将输尿管右侧壁浆肌层与膀胱全层进行纵向缝合；第4针：在距输尿管口1.5厘米的约3点钟位置，将输尿管左侧壁浆肌层与膀胱全层进行纵向缝合；第5针：在约3点钟位置将膀胱切口前壁与后壁全层缝合；第6针：在约9点钟位置将膀胱切口前壁与后壁全层缝合。充盈膀胱后，观察吻合口是否有漏液，检查输尿管是否有张力及扭曲。如出现明显漏液，使用4-0可吸收线加固输尿管浆膜层及膀胱浆肌层。最后，进行膀胱注水检查，确认无尿漏，并放置盆腔引流管。

在处理巨输尿管的病例时，通常会将输尿管剪裁至大约5.0厘米的长度，其直径约为1.0厘米，末端修整为乳头状。随后，将输尿管支架管插入，并使膀胱充盈。在膀胱的后外侧壁上纵向切开全层（长度约为1厘米），末端需嵌入膀胱内部（深度8～10mm），然后开始进行膀胱、输尿管的缝合手术。从输尿管口约1.5cm处的6点钟方向开始，纵向缝合输尿管后壁的浆肌层、膀胱肌层，在同等深处的12点钟方向纵向缝合输尿管前壁浆肌层、膀胱全层，沿9点钟方向缝合右侧壁浆肌层、膀胱全层；3点钟方向纵向缝合膀胱全层、输尿管的左侧壁浆肌层；之后，在约3点钟方向缝合膀胱切口前后壁。缝合操作结束后使患者膀胱达到充盈状态检查是否存在吻合口漏水情况，同时确认输尿管在张力下是否有扭曲变形。若漏水明显加强对膀胱、输尿管浆膜层之间的缝合。

1.3 随访方法

患者在6至8周左右拔除输尿管支架管，1周后，患者需进行静脉尿路造影、膀胱造影及泌尿系统彩色多普勒检查，以评估是否存在狭窄、尿液反流及肾积水等状况。术后6个月，再次进行静脉尿路造影、膀胱造影及泌尿系统彩色多普勒检查，以观察是否出现吻合口狭窄或肾积水等并发症。此后，患者需每3个月进行一次泌尿系统彩色多普勒检查，1年后则改为每6个月检查一次。

2. 结果

    在本研究中，共完成了23例手术，所有手术均顺利进行，未出现任何转为开放手术的病例。手术时间范围为75至135分钟，平均时间为94分钟。术中出血量介于25至55毫升之间，平均出血量为36毫升。术后引流量从70至420毫升不等，平均引流量为135毫升。所有23例患者均未接受输血；手术过程中未损伤任何重要血管或肠道。引流管的拔除时间为3至6天，平均为4.5天。术后住院时间为7至10天，平均住院时间为7.9天。在23例患者中，22例患者接受了随访调查，失访例数仅1例，平均的随访时间大致为12个月。经过术后3个月的泌尿系统超声检查，发现6例患者存在轻度肾积水，肾盂分离程度为15至25毫米，其余病例未见显著的肾积水；静脉肾盂造影未发现明显的吻合口狭窄，膀胱造影显示有2例患者存在轻度反流，随访18个月后肾积水未见加重的现象。

3. 讨论

在目前的医学研究中，输尿管末端病变逐渐受到关注。这种病变不仅会导致肾积水，还可能严重影响患者的生活质量，甚至引发一系列并发症，给患者和社会带来显著的经济负担。但由于病因复杂，现有的治疗方法面临一定的局限性，如术后并发症和吻合口狭窄、反流等风险。因此，深入研究该病变的治疗方法，尤其是手术方式的改进，具有重要的临床意义。LUR操作的吻合方式较多，Lich-Gregoir（黏膜下隧道法）是其中最常见的技术，通常在患者的膀胱侧后壁做切口，切口长度大约3-4cm，切开膀胱浆肌层、黏膜下层，沿着输尿管游离缘做黏膜下隧道，将输尿管末端固定在膀胱切口近端的浆肌层，再行输尿管膀胱吻合。这种手术抗反流的效果更佳，成功率也更高。乳头法则是指将纵行劈开输尿管末端，将其外侧壁乳头与双J管远端与膀胱黏膜进行缝合，将其固定于膀胱壁从而实现抗反流的效果。该方法操作相对简单，术后吻合口再狭窄的风险也较低，六针吻合法展现出较高的成功率及较少的并发症^［3］。该手术的关键步骤包含以下几个方面：首先，在腹腔镜的引导下进行膀胱暴露，医师需识别并分离输尿管末端。在髂血管分叉处，切开后腹膜以寻找输尿管。通常情况下，输尿管在此部位的位置相对固定，但由于可能存在梗阻，输尿管可能增粗且变硬，局部往往伴有粘连，因此在分离过程中需要格外小心，以确保血供的完整性。接下来测量输尿管管径，﹤1.0cm无需裁剪处理；在输尿管滋养血管的对侧纵向剖开输尿管壁约1.5cm，并形成外翻的输尿管瓣。随后，用可吸收线三针法缝合，制备末端乳头。有几个关键技术要点和注意事项需要特别关注。首先，确保在操作过程中充分暴露膀胱和输尿管，以便进行精确的吻合。其次，缝合时应注意缝线的张力，避免过紧或过松，以防止吻合口的狭窄或漏尿。此外，术中做膀胱测漏实验，以确保吻合的有效性。术后还需对患者的排尿情况进行监测，及时发现异常表现并妥善处理，如尿漏或感染。最后，术后随访非常重要，定期进行影像学检查，以评估输尿管的功能和膀胱的恢复情况，确保手术效果的持久性和安全性^[4]。

腹腔镜下六针吻合法在输尿管膀胱再植术中具有技术创新和手术安全性的潜力。通过对我们的研究综合分析，可以看出，六针吻合法不仅能够有效降低术后并发症的发生率，还有助于改善患者的生活质量。这一方法的推进无疑为输尿管膀胱再植术的临床实践带来了新的选择^［5］。

目前已有的研究结果显示出六针吻合法的短期有效性与安全性，仍需注意的是，本研究存在一定的局限性。首先，由于样本量较小，仅分析了23例患者的手术及随访数据，可能影响到结果的泛化性和统计学的可靠性。此外，缺乏对照组使得我们无法与其他治疗方案进行直接比较，从而限制了本研究结果的解释。最后，研究之间存在一定的差异性，可能导致我们对手术效果与患者个体差异之间关系的理解不够全面。例如，部分研究对术后随访时间的设定、患者的选择标准以及术后评估指标的不同，可能导致结果的可比性降低。因此，未来研究应考虑扩大样本规模，设立对照组，延长随访时间，以进一步验证和巩固我们的研究发现。为了进一步验证六针吻合法的长期效果与适用性，我们鼓励开展更加系统化的临床试验和多中心研究。这不仅能够增强结果的普遍性与可靠性，还能够为这一技术的推广提供强有力的证据基础。同时，研究者们也应关注术后患者的生活质量改善及其在不同人群中的适用性，以期实现个体化的治疗方案。

综上所述，腹腔镜下输尿管膀胱再植术在应对输尿管末端病变方面，显示出良好的安全性和治疗效果。尽管本研究存在一定的局限性，但所获得的结果为临床实践提供了重要参考，并为未来的研究奠定了基础。我们期待在进一步的研究中，能够探讨该手术对患者生活质量的长期影响，以及优化治疗方案的潜力，以提升患者的整体治疗效果。

参考文献

[1]李建雄,杨诚,贺慷,等.单孔腹腔镜联合输尿管体外修剪技术在输尿管膀胱再植术中的应用[J].微创泌尿外科杂志,2024,13(01):36-40.

[2]徐梦青,马婷婷,王蓉,等.达芬奇机器人辅助腹腔镜下输尿管膀胱再植术对输尿管-回肠吻合口狭窄的临床效果分析[J].东南国防医药,2021,23(02):126-130.

[3]梁展维,邹先玉,高伟强.输尿管膀胱再植术后吻合口漏尿的风险预测[J].中国医药科学,2020,10(11):203-205+213.

[4]付成龙,张超,过菲,等.输尿管体外修剪在腹腔镜输尿管膀胱再植术中的应用[J].第二军医大学学报,2019,40(04):451-454.

[5]张楠,陈昆,郭亮,等.六针缝合法在腹腔镜下插入式输尿管膀胱再植术中的应用[J].中国内镜杂志,2017,23(03):94-98.