基金项目：上海市静安区卫生科研课题（2022ZY06）

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是一种器官特异性自身免疫性甲状腺疾病（Auto-Immune Thyroid Disease, AITD），其特征是弥漫性甲状腺肿伴淋巴细胞浸润和甲状腺特异性自身抗体的存在。如今，它是世界上饮食中碘充足的地区最普遍的甲状腺疾病之一和甲状腺功能减退的原因[1]。其发病率为每1000人0.3-1.5例。超过 10% 的女性抗体呈阳性，约 2% 的女性出现临床表现,男性占这一患病率的十分之一[2]。 该病近年来发病率呈逐步增高趋势，HT早期发病可能没有任何症状，但是患者血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）明显增高，可持续较长时间，80%达数年甚至10年以上。该病最终会导致甲状腺功能减退，且发病多见于育龄期妇女对女性生育有一定影响。HT的治疗，特别是甲状腺功能正常的早期阶段的治疗目前尚无特效治疗方法。

前期研究发现，肠道微生物可以调节甲状腺的免疫状态，对HT有一定影响[3]，其中膳食纤维是一个调节肠道菌群的有效手段。前期课题，我们发现使用以“消瘿贴”穴位敷贴为核心的中医综合非药物疗法对防治桥本甲状腺炎有一定疗效[4]。其中有效成分青黛经过相关实验发现可以治疗[4, 5]。以“治未病”思想为指导的膳食纤维结合“消瘿贴”在防治甲功正常桥本甲状腺炎方面具有良好的应用前景。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为多中心前瞻性临床研究，分别纳入了三家医院患者，包括上海静安区宝山路街道社区卫生服务中心，上海市中医医院，上海同济医院共99例患者，随机分配为三组。采用随机数字表法将患者分为治疗组及对照组。本研究为随机对照研究，评价外用“消瘿贴”中药膏结合膳食纤维防治桥本甲状腺炎的效果，以治疗后12周过氧化物酶抗体（TPOAb）为主要观察指标，根据前期研究结果可知[13]，与治疗前比较，治疗后TPOAb下降的均值为238,238,326各组差值的标准差分别为100，100,20，要求双侧检验，α为0.05，把握度（检验效能）为90%，利用PASS 15 软件计算得到样本量N=78例，考虑20%失访率，每组需33例，共99例，采用差异性均等(1:1:1)设计方案，分为的单纯饮食干预组（膳食纤维组）、综合治疗组（膳食纤维结合消瘿贴）和对照组（姑息治疗组）。

样本量计算公式：

1.2  西医诊断标准

按照中华医学会内分泌分会《中国甲状腺疾病诊治指南》标准[6]。①甲状腺肿大、韧性增强,或有峡部大或不对称,或伴结节；②具有典型临床表现,TPOAb或TGAb阳性。

1.3  中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》^[3]中瘿病诊断标准。肝郁脾虚型。主症：颈部不适或肿大,心悸,烦躁易怒,乏力。次症：口干渴，多食,健忘,便秘或排便无力,舌质红或淡,舌苔薄白或腻,脉弦或数。

4. 1.4  纳入标准

①符合上述诊断标准者且血清TGAb，TPOAb指标于可测定范围内且亚临床甲亢、甲减，甲状腺功能正常；②患者意识清醒,自愿参加研究并签署知情同意书;③年龄>18岁。

1.5  排除标准

①甲状腺肿大压迫临近器官者或甲状腺心脏病者；②甲状腺肿大伴突眼者,TGAb(+),且TPOAb滴度轻度增高及确诊为其他甲状腺疾病者；③有严重心、肝、肾等脏器并发症及血液系统疾病者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤过敏体质者或已知对试验中使用的食物、药物过敏的患者；⑥依从性差、中途退出及资料不全者,但对其中发生不良反应者进行统计。 ⑦合并胃肠道溃疡、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、胃黏膜重度异型增生或可疑恶性病变者。⑧合并胃食管反流病或肠易激综合征的患者。⑨过去3个月内因下列疾病接受药物治疗的：胆囊炎、消化道溃疡、尿路感染、急性肾盂肾炎、膀胱炎；进行过胃肠道手术，如除阑尾炎、疝气手术等。

1.6  治疗方法

三组患者分组后对照给予避免高碘饮食、调节情绪等常规生活方式干预为主的姑息治疗。单纯饮食干预组在对照组的基础治疗上在治疗0-6周每天补充18g膳食纤维，治疗6-12周每天补充36g膳食纤维（商品名：纤元力多麸高纤冲调谷物、纤元力多元复合益生元固体饮料；生产厂家：上海究本科技有限公司；生产许可证号：SC10632118101855）。综合治疗组在单纯饮食干预组的基础上予以“消瘿贴”中药膏外用，处方：青黛9g，桃仁9g，冰片6g芒硝3g（上海雷允上药业集团有限公司）。上方打粉，取麻油20ml调成糊状，置于桥本甲状腺炎中药药膏涂抹装置（专利号：ZL201920875187.8）内后放置于患者颈部30分钟，每天一次，过后清水洗净，治疗周期为12周。

1.7  观察指标与方法

1.7.1主要观察指标：①TGAb；②TPOAb；③于治疗前、治疗后收集患者的粪便样本，统计布里斯托粪便评分。并通过高通量测序方法检测粪便中16S rRNA基因V3-V4区扩增子序列，结合生物信息学分析，进行肠道菌群多样性与组成评估。

1.7.2次要观察指标

①于治疗前对临床基础指标进行收集，包括性别、年龄、用药史、疾病史等。

②于治疗前后对人体测量学指标进行收集，包括身高、体重、腰围、臀围、血压。

③于治疗前后观察临床症状积分,包括颈部不适、烦躁易怒、乏力、健忘,按症状无、轻、中、重分别计0、1、2、3分，症状得分总分为0-15，得分越高患者症状越严重；

④于治疗前后检测肝功能(丙氨酸转氨酶ALT)，肾功能（血清肌酐Cr），血常规，FT3，FT4，TSH；

⑤检测细胞因子TNF-a， IL-10，IL-6，INF-y;外周血调节性T细胞（Treg）检测，淋巴细胞TB11项精细分型检测。

⑥于治疗前后对疲劳严重程度量表 (FSS)、焦虑量表进行收集

⑦参照赵辨主编的《中国临床皮肤病学》（第3版）^[4]观察是否存在变态反应性接触性皮炎（ACD），如有记录局部瘙痒、烧灼感、红斑、丘疹、水 疱、皮损面积等。

三组患者在进入观察后进行为期12周的治疗，其中单纯饮食干预组给予膳食纤维内服，综合治疗组给予膳食纤维内服、“消瘿贴”中药膏外用，对照组保持基础治疗。疗程结束后进行相关血液指标检测，进行疗效评价。

1.8  疗效标准

1.8.1  临床疗效标准  参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》及文献[3]拟定。①显效：症状基本消失,体征基本恢复正常,血清TSH水平、抗甲状腺自身抗体接近正常；②有效：症状明显好转,甲状腺肿等相关体征有所减轻,血清TSH水平、抗甲状腺自身抗体检查有所好转；③无效：症状、体征无改善,血清TSH水平水升高或下降,抗甲状腺自身抗体无改变或升高。

1.8.2  中医证候疗效标准  参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]拟定。①临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失,减分率≥90%。②显效：中医临床症状、体征明显改善,减分率≥70%且＜90%。③有效：中医临床症状、体征均有好转,减分率≥30%且＜70%。④无效：中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,减分率＜30%。减分率(%)＝(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分×100%。

5. 1.9 肠道菌群多样性与组成评估

从ASV（Amplicon Sequence Variants）分类层级，对不同分组患者治疗前后的肠道菌群α-多样性以及群落结构进行比较。使用R vegan包对样本的α-多样性（香侬指数、物种数、均匀度）进行分析。菌群β-多样性差异采用主成分分析（Principle component analysis, PCA）以及基于Bray Curtis距离、Jaccard距离、Weighted UniFrac距离以及Unweighted UniFrac距离的主坐标分析（Principal coordinate analysis, PCoA）、偏最小二乘法判别分析（Partial least squares discrimination analysis, PLS-DA）进行评估。并通过置换多元方差分析（Permutational multivariate analysis of variance test , PerMANOVA，999次置换检验）检验组间菌群β-多样性差异的显著性。

采用线性判别分析（Linear discriminant analysis Effect Size，LEfSe）以及组间单变量秩和检验挑选不同分组基线以及治疗前后存在显著差异的ASV。

1.10  统计学方法

计数资料采用频数和构成比，计量资料采用均数、标准差来描述。对于计数资料的组间比较采用卡方检验或 Fisher 精确概率法，对于正态分布的计量资料组间比较采用 t 检验;非正态分布的计量资料组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。使用SPSS28.0进行统计分析。根据各风险因素以及后期甲减发病率建立二元回归模型，假设检验采用双侧检验，计算对应的 95%置信区间，置信区间将分别采用精确概率法和渐进正态法进行计算，P<0.05为差异有统计学意义。  肠道菌群的α-多样性各指标平均值±标准差进行表示，并通过Kruskal-Wallis检验以及Dunn’s多重比较分析差异显著性，以P < 0.05作为差异显著的标准。对特征菌群ASV的丰度通过Wilcox rank sum检验进行组间差异统计，并采用Original FDR method of Benjamini and Hochberg分析校正P值，得到校正后的False Discovery Rate（FDR）值，以FDR < 0.05作为差异显著的标准。

2 结果

2.1 HT患者生物多样性描述

2.2

表一 各组一般资料及生化指标比较

研究结果

TGAb、TPOAb

表3：三组3组TGAb比较

 [Median (P25，P75)]

表4：三组3组TPOAb比较

 [Median (P25，P75)]

3.2 TSH、TNF-a、IL-6水平

表5：三组3组TSH比较

[Median (P25，P75)]

表6：三组3组TNF-a比较

（x±s）

表7：三组3组IL-6比较

（[Median (P25，P75)]

结果见表3-表7。实验结果表明：本发明综合治疗组明显优于膳食纤维组、明显优于对照组，这表明该中药组合物具有疗效佳的优点。本发明综合治疗组明显优于膳食纤维组、明显优于对照组，这表明本发明组合物各药味间协同作用，疗效佳。

3 讨论

  研究表明，遗传易感性、免疫紊乱和环境因素的相互作用在甲状腺疾病的发生过程中起重要作用[2, 7, 8]。肠道菌群及其代谢产物通过与宿主发挥基因组和机体免疫系统相互联系，直接或间接导致自身免疫疾病。Ishaq等发现HT患者肠道菌群丰富性和多样性发生变化，其中厚壁菌门丰度升高，而粪杆菌属、普雷沃菌属、考拉杆菌属丰度降低。其它研究关于肠道微生物对于桥本的影响。阐述桥本甲状腺炎的临床症状[9]。饮食对于桥本的影响[10, 11]。

近年来，越来越多的研究关注到中药干预桥本甲状腺炎的进展，王梅通过小鼠实验观察到夏枯草通过诱导Nod受体可改善HT大鼠甲状腺功能,抑制甲状腺细胞凋亡,并对维持机体免疫环境稳态产生作用,其机制可能与调控NLRP相关通路和降低炎症表达水平有关[12]。李自云等研究者发现应用黄芪治疗甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎6个月后,干预组CD4+ T细胞比例,CD4+/CD8+比值,IL-2、TNF-α、IL-6、IL-10、hs-CRP、ESR、TPOAb和TGAb水平均较治疗前及其同期对照组显著改善,差异均有统计学意义(均P<0.05)。且应用黄芪组CD4+T细胞、CD4+/CD8+比值升高幅度及hs-CRP下降幅度均是TPOAb下降幅度的独立影响因素(β=-0.393,P=0.029;β=-0.513,P=0.010;β=-0.351,P=0.035;β= 0.434, P= 0.023)[13]。陈婧等作者应用解郁通络消瘿汤联合常规西医治疗桥本甲状腺炎的临床研究发现，与治疗前比较,治疗3个月后两组血清TGAb、TPO-Ab、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平,颈部梗塞、颈部肿大、食少纳呆、情绪抑郁的得分,血清微小核糖核酸-146a(micro ribonucleic acid-146a,miR-146a)、微小核糖核酸-454(micro ribonucleic acid-454,miR-454)、微小核糖核酸-155(micro ribonucleic acid-155,miR-155)表达水平降低,且研究组更低(P＜0.05)；两组FT4、FT3水平升高,且研究组更高(P＜0.05)[14]。仝小林院士"态靶理论"辨治桥本甲状腺炎认为本病重要的病理基础为痰瘀互结,根据"态靶理论",可将本病不同阶段的临床表现分为郁、热、虚三"态",宏观"调态"以散结为主,兼顾开郁、清热、补虚,改善症状和体征;结合现代医学免疫失衡的发病机制以及现代本草的药理作用,微观"打靶"以调节免疫为要,降低甲状腺自身抗体水平,改善甲状腺功能指标[15]。而消瘿贴主要青黛，有凉血解毒功效，符合桥本患者郁、热的主症[16]。

作者前期通过临床经验及文献阅读发现青黛治疗HT有一定作用[4, 5]。此次临床研究进一步证实其临床有效性。

4结论

消瘿贴联合膳食纤维可有效改善患者甲状腺功能，调节免疫反应，具有一定的临床应用意义。

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