大承气汤加减治疗脓毒血症急性胃肠道功能障碍的临床研究
摘要
关键词
大承气汤、脓毒血症、临床研究
正文
脓毒症是指机体对感染反应失调而导致的全身炎症反应综合征，可致多器官功能障碍及衰竭, 其发病率逐年升高，每年全球有超过1 900万例患者，病死率高达31%[1], 本病常累及胃肠道，造成急性胃肠功能障碍，其病理机制尚未完全明确。大多数研究证实，脓毒症自身炎症反应失控造成胃肠道免疫功能失调，黏膜通透性增加，屏障功能受损，肠道内细菌移位[2] 。
1 临床资料
1.1一般资料
收集2023年6月至2024年6月期间就诊于我院重症医学科住院30例的脓毒症急性胃肠功能障碍，随机分为对照组和治疗组，每组15例。对照组接受西医治疗，治疗组接受西医联合大承气汤加减进口服或鼻饲管喂治疗。治疗组15例，男8例，女7例;年龄50 ～ 66岁，平均(57.31 ± 3.28)岁。对照组15例，男7例，女8例;年龄50～65岁，平均(56.26 ±3.15)岁。2 组一般资料比较差异无统计学意义(P ＞ 0.05)，具有可比性。
1.2病例选择：
1.2.1诊断标准：
1.2.1.1西医诊断标准：脓毒症参照《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南 (2018) 》,胃肠功能障碍参照文献[3]报道。
1.2.1.2中医阳明腑实证参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[4] , 并结合临床实践，主证发热，脘腹痞满，腹痛，欲呕或呕吐，大便秘结； 次证神昏或神志淡漠，萎靡不振，心烦胸满 ，喘息气短，动则喘甚，身目发黄，口苦，尿血，便血，吐血，皮肤瘀斑，小便短少；舌质红或淡红，舌苔黄或黄白而腻，脉象可见脉弦细而数或弦细而涩或沉弦，同时符合主证至少 2 项 、次证至少1项，结合舌苔和脉象即可辨证。
1.2.2纳入标准：纳入标准：(1)年龄在50～66岁之间的患者；(2)西医明确诊断为脓毒症急性胃肠道功能障碍；(3)中医证型应符合阳明腑实证诊断标准；(4)了解本研究并同意参加研究的住院患者，并在知情同意书签名；(5)本研究由本院医学伦理委员会审核通过，符合医学临床研究的伦理要求。
1.2.3 排除标准：①不符合“ 1.2.2”项下纳入标准；②既往有胃肠道基础疾病或其他原因导致的胃肠道功能障碍、恶性肿瘤；③放弃积极治疗，无法判定疗效。
1.3治疗方法：
1.3.1对照组 参考中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南给予常规治疗 ，包括针对基础病因的治疗、液体复苏、抗感染、脏器支持、调控血压和血糖 、肠内外营养支持 、维持内环境稳定和电解质平衡、防治并发症等 ，同时针对胃肠功能障碍，予以胃肠减压、灌肠、促进胃肠动力、调节肠道菌群等对症处理，疗程1周。
1.3.2治疗组 在对照组治疗的基础上加用大承气汤加减，具体方药如下:大黄12g厚朴20g 枳实12g芒硝9g 木香15g 白芍15g 甘草6g 水煎300ml，一日三次，一次100ml，一日一剂。
1.3.3 治疗疗程 两组均连续治疗1周。
1.4观察指标 观察指标依据《中医病证诊断疗效标准》及《中药新药临床研究指导原则》, (1) 临床痊愈，发热、腹胀等症状完全消失，中医证候评分降低≥95%;( 2)显效，发热、腹胀等症状显著改善，中医证候评分降低70% ~ 95% ; (3)有效，发热、腹胀等症状有所改善，中医证候评分降低30% -70% ; (4) 无效 ，发热 、腹胀等症状基本未改善，中医证候评分降低<30%。总有效率＝［（临床痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数］× 100% 。
1.5数据处理与分析 应用 SPSS 19.0 统计软件。所有数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD-t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 临床疗效 治疗组总有效率高于对照组(P<0.05),见表1。
表 1 2 组临床疗效比较 [例(%)]
组别 | 例数 | 临床痊愈 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率 |
对照组 | 15 | 2（13.3） | 3（20） | 5（33.3） | 5（33.3） | 66.7 |
治疗组 | 15 | 7（46.7） | 6（40） | 1（6.7） | 1（6.7） | 93.3* |
注:经t检验，两组间治疗前比较，*P＜ 0.05。
2. 2 中医证候量化积分 治疗后，2组中医证候量化积分降低( P<0. 05) , 以观察组更明显( P< 0. 05) , 见表2。
表 2 2 组中医证候量化积分比较（分，x±s )
组别 | 例数／例 | 时间 | 发热 | 腹胀 | 腹痛 | 纳呆 | 嗳气 | 呕吐 | 大便秘结 |
对照组 | 15 | 治疗前 治疗后 | 3. 30±0. 24 2. 18±0. 30 △ | 3. 32±0. 26 2. 48±0. 16 △ | 2. 64±0. 42 2. 33±0. 57 △ | 3. 15±0. 33 2. 10±0. 40 △ | 3. 07±0. 29 2. 43±0. 28 △ | 2. 70±0. 36 2. 00±0. 35 △ | 2. 98±0. 36 2. 22±0. 31 △ |
观察组 | 15 | 治疗前 治疗后 | 3. 32±0. 27 1. 27±0. 22 △ ∗ | 3. 23±0. 33 1. 14±0. 30 △ ∗ | 2. 62±0. 47 127±0. 40 △ ∗ | 3. 07±0. 35 1.13±0. 17 △ ∗ | 3. 04±0. 32 1. 29±0. 18 △ ∗ | 2. 75±0. 30 1. 07±0. 40 △ ∗ | 2. 94±0. 32 1. 11±0. 24 △ ∗ |
注： 与同组治疗前比较，△ P<0. 05; 与对照组治疗后比较，∗ P<0. 05。
3.讨论
大量研究表明，胃肠道是全身代谢最活跃的器官之一，它不单纯是消化吸收器官，还是重要的免疫、内分泌器官。危重病患者的肠道不是处于传统病理学所认为的休眠状态，而是处于活跃的应激反应状态。
中医认为，"六腑以通为用",前后二阴是浊邪 排出人体的主要渠道，若肺气失于肃降，难以推动浊 邪自肠道排出，则大量毒邪聚集在肠道之中，损伤肠道，成为毒邪入侵的新途径。结合西医学观点，即增加了肠道细菌的异常繁殖及类毒素对机体的危害，产生各种并发症或使原发病加重。适时使用通腑泻 下法，能增加肠管运动，减轻肠胀气，改善胃肠道血液循环，恢复"肺与大肠相表里"的正常生理状态，打破毒物滞留引起的恶性循环，从而防止病情进一步发展[5]。
本研究以大承气汤为基础方加减治疗急性胃肠道功能障碍患者。现代研究发现,大承气汤能保护肠道屏障功能，减轻全身炎症反应，促进机体恢复。其中君药大黄是近年来在危重病领域研究最多的单味中药之一。大黄[6]能促进胃肠蠕动和减少水分吸收，抑制肠道细菌移位和肠道中内毒素的吸收，促进内毒素排出，抗炎抑菌、对多种病原微生物具有抑制或杀灭作用，有利于肠道内菌群的平衡，减少应激性溃疡的发生，保护胃肠道黏膜屏障，促进肠功能尽快恢复，具有免疫调节作用，提高患者免疫力，改善 MODS。本研究结果提示，以通腑泻下中药煎剂内服能改善患者胃肠功能障碍，促进危重症患者康复。
参考文献：
[1] Font M D, Thyagaraj an B, Khanna A K. Sepsis and septicshock-basicsofdiagnosis, pathophysiology and clinical decisionmaking[ J] . Med Clin North Am , 2020, 104(4) : 573-585.
[2] Singer M , DeutschmanCS , SeymourCW, et al. The thirdinternational consensus definitions for sepsis and septic shock ( Sepsis-3)[J]. J Am Med Assoc, 2016 , 315(8) : 801-810.
[3] 中国中西医结合学会急救医学专业委员会．重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准( 2015) [ J] . 中华危重病急救医学，2016 , 28(2) : 99-101 .
[4] 国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[S] . 南京：南京大学出版社，1994 : 9-10.
[5] 宋秀琴，时兢，谢卫星，等.大黄对危重病患者胃肠功能障碍的治疗作用[J]. 中国中西医结合急救杂志， 2003,10(5):289.
[6] 陈德昌，杨兴易，景炳文，等.大黄对多器官功能障碍综合征治疗作用的临床研究[J].中国中西医结合急救 杂志，2002,9(1):6-8.
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