早产儿经鼻间歇正压通气管理最佳证据总结

韩敏张文霞

山东大学第二医院 250033

摘要

目的全面检索并总结经鼻间歇正压通气在早产儿管理最佳证据。方法:系统检索国内外数据库及官方网站，检索时限为建库至 2023年11月30日对纳入的文献质量进行评价，并对文献进行证据提取。结果共纳入12篇文献，包括指南5篇、共识4篇、系统评价3篇。最终形成的早产儿经鼻间歇正压通气管理最佳证据包括适应症、禁忌症、模式、初始设置及参数设定、评估监测，皮肤保护，体位摆放7个方面，共26条证据。结论形成的早产儿经鼻间歇正压通气管理最佳证据总结可以为医务人员在早产儿鼻间歇正压通气治疗提供临床实践的循证依据。

关键词

早产儿；经鼻间歇正压通气；证据总结；循证护理

正文

早产儿由于肺发育不成熟或各种疾病所导致呼吸窘迫或呼吸衰竭时，往往需要进行呼吸支持；呼吸支持方式包括无创通气及有创通气。有创呼吸支持显著降低了早产儿呼吸衰竭的病死率，但是其带来的呼吸机相关性肺损伤、感染等并发症严重影响这些早产儿尤其是极早产儿的远期预后^[1^]。随着临床医生对气管插管-有创机械通气相关并发症（支气管肺发育不良，呼吸机相关性肺炎等）的认识和重视，无创通气技术已经成为早产儿生后呼吸支持的首选策略。经鼻间歇正压通气 (nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)是在经鼻持续气道正压通气的基础上给予间歇正压的一种无创呼吸支持模式，由于其具有避免气管插管等无创呼吸支持的优点，在早产儿领域的应用越来越多，已经成为早产儿的重要辅助通气方式^[2^]。

目前国内已发布的指南中对早产儿呼吸管理参数设置出了指导意见，而早产儿呼吸管理的其他证据则比较分散，缺乏系统、全面的总结，本研究系统检索国内外关于早产儿经鼻间歇正压通气管理的相关证据，并运用循证的护理方法对相关证据进行全面总结，旨在完善早产儿经鼻间歇正压通气管理及并发症预防的干预措施，为临床医务人员提供循证依据并指导临床实践。

1 资料与方法

1.1问题确立

根据PIPOS原则构建护理循证问题^[3^]。证据应用人群（population，P）：出生胎龄<37周，早产儿；2）干预措施（intervention，I）：经鼻间歇正压通气；3）应用证据的专业人员（professional，P）：为早产儿提供照护的临床医生、护士、营养师等；4）结局指标(outcome，O)：无创通气失败、肺炎、压力性皮肤损伤、不耐受、口鼻干燥、体位管理等；5）证据实施场所(setting，S)：新生儿重症监护病房、新生儿家庭化陪护病房；6）证据类型（type of evidence，T)：临床决策、最佳临床实践手册、指南、专家共识、证据总结、系统评价。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：①研究对象为早产儿／低出生体重儿；②研究主题为进行经鼻间歇正压通气的患儿；③研究类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta分析。排除标准：重复发表、无法获取全文的文献。

1.3文献质量评价标准

1）采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）对指南进行质量评价^[⁴^]。AGREEⅡ包括6个领域（范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、适用性、独立性），共23个主要条目及 2个附加评价条目，每个条目采用1-7分评分，“完全符合要求”计7分，“完全不符合要求”计1分，每个领域的得分=（实际得分-可能的最低得分）/（可能的最高得分-可能的最低得分）×100%。各领域得分越高，说明指南的质量评级越高，6个领域得分均>60% 为A级推荐；3个及以上领域得分为30%-60%为B级推荐；3个及以上领域得分<30%为C级推荐，将A级推荐和B级推荐指南纳入，C级推荐指南排除。2）采用JBI专家共识评价标准2016。对专家共识进行质量评价。评价工具包括6个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不适用”进行判定。3)采用JBI标准对系统评价的方法学质量进行评价^[5]。评价工具包括 11 个条目，每个条目采用“是”“否”“不清楚”和“不确定”进行判定。4）采用证据总结的质量评价工具（CASE）。对临床决策进行评价。评价工具包括10个条目，每个条目采用“是”“部分是”“否”进行评价。否、不清楚、不适用”进行评价。

1.4文献质量评价过程

纳入文献的质量评价由２名经过系统循证护理培训的研究人员独立完成。对于无法确定是否纳入本研究的文献，或当评价意见有冲突时，与第三者进行讨论。当不同来源的证据结论有冲突时，遵循循证“证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先”的原则。

1.5证据提取与汇总

逐篇阅读纳入文献全文，根据主题提取证据并对证据进行分类汇总。采用JBI 干预性研究证据预分级系统对纳入的证据进行分级，共分为1-5级。

2结果

2.1证据资源检索结果及筛选流程初步检索获得相关文献篇，反复筛选后，纳入文献篇。

2.2纳入文献的基本特征

本研究共纳入12篇文献, 其中指南5篇，系统评价3篇，专家共识4篇。

2.2.1纳入文献的质量评价结果本研究共纳入5篇指南。

2.2.2系统评价的方法学质量评价结果

采用 AMSTAR进行评价，该工具包含 11个评价项目，每个评价项目分别以“是”“否”“不清楚”“不适用 ”进行评价。本研究共纳入系统评价3篇。

2.2.3专家共识的质量评价结果

本研究共纳入3篇专家共识，其中第6条目均为“否”，其他条目均为“是”其研究设计完整，整体质量较高，均予以纳入。

2.3最佳证据总结

2名研究者对纳入的12篇文献进行证据提取与汇总，最终总结出条证据总价，证据内容涉及适应症、禁忌症、模式及参数设置等。具体内容见表1

表1 最佳证据总结

主题	证据	证据分级	推荐分级
适应证	1.作为有创通气撤机后呼吸支持对于机械通气患儿，撤机后可优先考虑应用NIPPV	5a	A
	2.作为初始呼吸支持,对于轻、中度呼吸困难患儿,需要无创呼吸支持时,可优先考虑应用NIPPV	5c	A
	3.频发呼吸暂停早产儿	5a	A
禁忌症	4.无自主呼吸	5c	A
	5.呼吸困难进行性加重，不能维持氧饱和度，动脉血气分析明显异常 (pH<7.25，PaO2<50～60 mmHg，PaCO2>60～70 mmHg)	5c	A
	6.先天畸形：先天性膈疝、气管-食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等	5c	A
	7.心血管系统：心跳、呼吸骤停；血流动力学不稳定	5c	A
	8.上消化道大出血；鼻腔黏膜受损；上气道损伤或阻塞	5c	A
模式选择	9.在NIPPV模式的选择上,可选择同步或非同步NIPPV	5c	A
参数设定	10. 初始呼吸支持模式,参数设置建议吸气峰压 15～25cmH₂0,PEEP4～6cmH₂0	5b	A
参数设定	11.有创通气撤机后初始参数设置建议吸气峰压比撤机前增加2～4cmH20,PEEP≤6cmH20	5b	A
评估检测	12.血氧饱和度目标定90%和94%之间	5b	A
	13.吸入的气体应加温并加湿至正常气道气体条件（37°C 和 100% RH)	5a	A
	14.治疗 1～2小时后，根据患儿的出生体重、胸廓扩张度、临床症状和血气分析调节各参数	5b	A
皮肤保护	15.根据标准测量工具测量头围及鼻部大小,并选择匹配的帽子及鼻塞或鼻罩	5a	A
	16.每隔2～6个小时全面评估皮肤状况	5a	A
	17.鼻部、人中及面部两颊贴水胶体敷料	5a	A
	18.帽子前沿盖在眉毛上方,并包住双耳及全部后脑勺	5b	A
	19.用帽子绑扎安全管，以减少仪器的移动	5c	A
	20.鼻罩与鼻塞交替使用	5b	A
	21.鼻塞与鼻孔内黏膜留有间隙,避免将鼻塞的壶腹部全部塞入鼻腔	5d	A
	22.每2～4h取下鼻塞或鼻罩,用润肤油按摩鼻部皮肤。	5b	A
体位摆放	23.无论是仰卧、俯卧还是侧卧位，均可使床头抬高30°，并给予支撑以防早产儿下滑	5b	B
	24.早产儿在24h内交替采取俯卧位、仰卧位和侧卧位	5b	A
	25.俯卧位通气能改善新生儿动脉血氧饱和度，动脉血氧分压（PaO2）和氧合指数等生理指标，降低新生儿并发症发生率和病死率	1a	B
	26.俯卧位能改善其肺顺应性、通气量和氧合，但由于观察不到其胸部情况，致使观察者难以甄别其是否发生上呼吸道阻塞	1b	A

3讨论

鼻间歇正压通气 (NIPPV)提供两种压力水平：恒定的呼气末正压(PEEP)和较高的吸气正压 (PIP)。PIP的速率和吸气时间已设定，使其成为NIV的时间循环压力限制模式，模仿有创机械通气。在整个呼吸周期提供气道正压；间歇性较高压力的增加可能会导致平均气道压力增加并重新打开部分塌陷的气道，从而进一步增加潮气量、分钟通气量和功能残气量。后备通气可以减少呼吸暂停和氧饱和度下降的频率。

无创通气治疗初始设置及参数滴定没有通用的方法，关于NIPPV传统呼吸机初始参数的设定，国内外尚无统一标准，我国临床应用指南^[7]推荐初始呼吸支持模式,参数设置建议吸气峰压15～25 cmH₂0，PEEP 4～6 cmH₂0，呼吸频率15～40次/min，治疗过程中，需根据患儿病情的变化随时调整通气参数，最终达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气的目的，在临床应用中NIPPV初调参数需因人而异、因病而异，并根据病情状态调节，以达到改善通气、换气功能、减少相关损伤的目的。

对于早产儿经鼻间歇正压通气的监测内容及监测频率并没有明确的研究。出生胎龄<32周早产儿复苏临床实践指南（2022）^[⁶^]明确指出：出生胎龄<32周早产儿生后 10min维持目标SpO2为0.90-0.94，可降低BPD、ROP等的发生率。英国胸科学会指南也指出在无创通气治疗过程中应持续监测氧饱和度，间歇监测动脉血二氧化碳分压和pH值。湿化是呼吸机使用过程中的重要组成部分，其作用是使吸入患者体内的气体温暖而湿润，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，以湿化痰液，促进排痰。

胎龄30周的早产儿出生时皮肤角质层只有2层或3层，出生后l0-14 d角质层才逐渐成熟，其表皮厚度仅为0.01-0.05mm,比成人厚度减少40%-60%；早产儿表皮和真皮间靠弹力纤维连接，连接欠紧密，在摩擦和牵拉作用下易发生部分或全部剥脱。鼻部连接装置固定时，在患儿面部形成一个受力三角形，鼻中隔位置就成为鼻塞与鼻部皮肤接触面中最大的受力点。鼻塞、鼻罩应选用质地柔软的硅胶或乳胶的材质，鼻贴裁剪成马鞍状或“工”字状，也有叶形鼻贴，还有平整覆盖鼻唇沟、鼻翼，并延伸至整个鼻梁的立体保护鼻贴,会相对减少皮肤潮红甚至破损的发生情况。

4小结

本研究系统检索了早产儿经鼻间歇正压通气管理的高质量循证资源，汇总了26条最佳证据，从适应证、禁忌症、模式选择、参数设定、评估检测、皮肤保护、体位摆放7个方面提出实践建议，旨在促进护理人员遵循最佳证据规范早产儿经鼻间歇正压通气管理。本研究的局限性在于仅纳入了公开发表的指南、系统评价和专题汇总类证据，可能会遗漏一些高质量的原始研究。通过本文的总结，将为临床医护人员提供可靠的依据和指导，促进早产儿呼吸支持治疗的临床实践和相关研究的进一步发展。

参考文献

[1]Donn SM.Sinha SK.Minimising ventilator induced lunginjury in preterm infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2006.91(3):F226—230.

[2]Donn SM, Sinha SK. Minimising ventilator induced lung injury in preterm infants[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2006, 91(3) : F226-230.

[3]朱政,胡雁,邢唯杰,等.不同类型循证问题的构成[J].护士进修杂志,2017 ,32,(21): 1991-1994.

[4]韦当,王聪尧,肖晓娟,等.指南研究与评价(AGREEⅡ)工具实例解读[J].中国循证儿科杂志2013,8(4):316-319.

[5]中国医师协会新生儿科医师分会,中华儿科杂志编辑委员会,毛健,等. 早产儿经鼻间歇正压通气临床应用指南(2019年版)[J].中华儿科杂志,2019,57(4):248-251.

[6]中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华儿科杂志编辑委员会.出生胎龄<32周早产儿复苏临床实践指南(2022).中华儿科杂志,2023,61(01):6-15.

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