胸水、肺不张、腹水是上腹部术后较为常见的并发症之一；胸水性质与腹水相同。上腹部手术合并细菌性脓胸非常罕见，易被忽视。发热是本病的普遍症状，常伴有呼吸系统症状，病情凶险，如不及时处理，预后较差^[1]。本文报道1 例患者的诊治过程，以提高对该病的认识，现报告如下。

1病例资料

患者女，65岁。因“恶心伴上腹部不适5个月余，烧心2个月余”于2022年3月29日入我院。胃镜示：胃体小弯后壁不规则隆起，病理胃腺癌。入我院胃肠外科。查体：T36.3℃,P74次/分,R18次/分,Bp149/82mmHg。心肺腹查体无明显异常。入院诊断：胃癌。血常规、肝肾功能、CRP、凝血功能未见异常；胸腹部CT示：1.符合胃Ca表现2.双肺微小结节。于03月31日09:00-12:30在全麻下行腹腔镜根治性远端胃切除术(BⅡ式)+空肠Braun氏吻合术+横结肠系膜部分切除，术后安返病房。4月1日7:00时，出现发热、呼吸急促，心率130次/分。请ICU会诊后于20：30转入。转入查体：T38.5℃,R28次/分。精神不振，双肺底呼吸音低，心率133次/分，腹带包扎，双下肢无浮肿，末梢凉。转入ICU诊断：1.胃腺癌2.肺炎 急性呼吸衰竭3.脓毒症 腹腔感染？ 

初始治疗依据：患者腹部手术后出现呼吸急促、氧合下降；分析原因：1.急性肺不张、胸腔积液？2.腹腔感染、腹压增高，膈肌上抬？3.急性心功能不全？4.肺外急性呼吸窘迫综合征；患者循环不稳，乳酸高，不除外腹部感染；肠杆菌科是腹腔感染最主要的细菌，以大肠埃希菌最为常见。其次阴性菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，阳性菌以肠球菌属、葡萄球菌属常见^[2]；我国相较于世界其他国家或地区细菌的耐药率高，尤其是产EBSL的肠杆菌比例明显高于其他地区，多为混合感染，部分病人还可伴有真菌的感染^[3]。给予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗。

4月2日血常规：WBC18.44 *10^9/L，N 91.3 %，Hb 129 g/L，PLT 227 *10^9/L；肌酐75.2umol/L，白蛋白29.9g/l↓，总胆红素22.9umol/L↑，直接胆红素14.1umol/L↑，ALT77.8U/L↑，AST84.1U/L↑；PCT6.3ng/ml，BNP1860ng/L；胸腹腔彩超：右侧胸腔液约21，腹腔未见肿块及积液；4月3日病情再进展：T36.3℃, R26次/分,Bp 103/69mmHg。神志模糊，双肺底呼吸音低，心率103次/分，律齐，腹腔引流管未见异常。血气分析：PH7.43、PCO2 37mmHg、PO2 64mmHg、Lac 1.2mmol/L、PCT13ng/ml，BNP 2160ng/L；给予气管插管；外出行肺部及腹部CT检查示：双侧胸腔积液并双肺部分膨胀不全；双肺纤维灶；胃术后所见；（图1）.

 病情分析：患者胸腔积液逐渐增多合并双侧肺不张；腹部CT未见异常；体温、血象、PCT均升高；循环不稳，脓毒性休克诊断成立；寻找患者感染灶：1.患者存在腹盆腔引流管、中心静脉置管→留取腹腔引流管液体培养，更换中心静脉导管，留取血培养；2.胸腔积液增多，双侧胸积液穿刺引流送检。双侧抽出液均为脓液。左右侧胸水常规：灰黄色浑浊，李凡它试验阳性；右侧：白细胞580000/ul，N92%；右侧生化：总蛋白39.9g/L，白蛋白19g/L，ADA 82.9U/L，CRP15.58mg/dl,LDH 5375；左侧：白细胞24000/ul，N79%；左侧生化：总蛋白33.2g/L，白蛋白17.6g/L，ADA 8.3U/L， CRP8.56mg/dl3；多学科会诊为：1.双侧脓胸并肺不张 急性呼吸衰竭 脓毒症休克 2.胃癌；脓胸原因考虑:1.肠道细菌移位，脓胸引流留取培养；2.上呼吸道感染留取血培养、痰培养；3.中心静脉导管穿刺误伤可能性小；患者病情在进展更换为美罗培南1.0g q8h抗感染治疗。4月5日胸水及腹部引流液培养均为产ESBL大肠埃希氏菌，药敏结果一样。

抗生素升级原因：碳青酶烯类抗生素在产ESBLs肠杆菌科细菌所致重症感染中具有重要的地位 ^[4]。经过抗感染、补液、胸腔冲洗、呼吸机辅助等综合治疗后；于4月7日脱机拔管。肺CT示：双胸腔积液并部分膨胀不全，较前好转（图3）。         

4月12日调整头孢哌酮舒巴坦3.0g，q8h抗感染，每日右侧胸腔冲洗2-3次； 4.18日转回胃肠外科继续后续治疗，于5月5日好转出院。   

2. 讨论

   脓胸指脓性渗出液积聚胸膜腔内的化脓性感染。在过去20年里脓胸的发病率显著增加^[5]，死亡率高达20%。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞杆菌等^[6]。致病菌进入胸膜腔的途径：直接化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或临近组织的脓肿破裂；外伤、异物留存、手术污染或是血肿引起继发感染；隔下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿经淋巴途径；如脓血症血源性播散。脓胸可发生于成人各年龄段，多发生于中老年人^[7]。以男性为主，男女比例 4.4:1，DyrhovdenR等人^[8]表示男性占优势种可能是由于发生牙源性感染的频率较高；男性酗酒情是脓胸发生发展的危险因素^[9,10,11]。

相对于肺炎、肺脓肿等导致的脓胸，胃癌手术合并单纯性脓胸的病例罕见，临床医师对此病缺乏警惕性。癌症患者自身免疫力低下，易合并各种类型的感染。腹部手术后出现呼吸困难，一般考虑可能是术后腹压增高、膈肌上台致肺不张；或是合并心功能不全等；本病例胃癌术后第二天出现继发双侧细菌性脓胸，这种病例极其少见。本病例脓胸病原菌为产ESBLs大肠埃希菌，大肠埃希菌是肠道正常菌群。该患者脓胸原因可排除呼吸道、泌尿系、肺部感染所致。亦除外肿瘤浸润导致肠道解剖屏障损害所致脓胸。术后吻合口瘘、腹腔感染、膈下脓肿亦可导致脓胸，但术后吻合口瘘一般发生在术后5-7天，无腹腔积液可排除。产 ESBLs的大肠埃希菌可由质粒的介导引起医院感染的流行^[12，13]。全球范围内感染不断增加，包括拉丁美洲、欧洲、亚洲、非洲地区 ^[15]。我国CINET细菌耐药监测结果，2020年住院患者中产ESBLs的大肠埃希菌的检出率为55.5%，2010年住院患者检出率为56.2%，近10年产ESBLs的大肠埃希菌的检出率变化不大^[15]。产ESBLs感染的发病率、死亡率高，延长患者的住院时间，增加治疗相关费用。该患者大肠埃希菌何时何途径进入胸腔，不除外术中解剖屏障破坏后，大肠埃希菌入血播散至胸腔。术前肺部CT检查未见异常，患者术后腹部CT未见异常，肺CT提示肺实质性无肺炎，单纯性脓胸，且为双侧，实属罕见。该病例在充分引流基础上应用碳青酶烯类抗生素抗感染，后降阶梯为加酶抑制剂继续治疗，患者愈合佳。

综上，胃癌合并细菌性脓胸以发热、呼吸急促、氧合指数下降为首发表现时易误诊漏诊，如治疗不及时，易并发脓毒症甚至脓毒性休克，或迁延为慢性脓胸和包裹性脓胸 ^[16]。临床医师应加强对腹部手术合并细菌性脓胸的警惕性和对该病的认知，及时完善胸腔彩超、肺部CT，及时胸腔穿刺行胸水化验、培养等检查，以减少或避免误诊误治、延误诊治，选择最佳治疗方案，改善患者预后。   

                           [参考文献]

［1］Stener B.Arterio-venous shunt in the spleen diagnosed before operation；case report［J］.Acta Chir Scand，1995，108(5):344-350.

［2］Zhang H Yang Q，Xiao M，et al.Antomicrobial susceptibility of Gram-negative bacteria causing intra-abdominal infections in China:SMART  China 2011［J］.Chin Med J(Engl),2014,127:2429-2433.

［3］吴秀文，任建安.中国腹腔感染诊治指南(2019 版)［J］中国实用外科学杂志，2020,40，（01）

［4］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign international guidelines for management of Sever Sepsis and Septic Shock，2012.Intensive Care Med,2013,39:165-228.

［5］Bedawi，E．0，Hassan，M，Rahman，N．M．Recent developments in the management of pleural infection：a comprehensive review．C1in Respir ．T．2018．2309—2320．

［6］Rahman NM，Kahan Be，Miller RF，Gleeson FV，Nunn AJ，Maskell NA．A clinical score(RAPID)to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection． Chest． 2014：145(4)：848—855．

［7］Grijalva C G, Zhu Y, Nuorti J P， et al. Emergence of parapneumonic empyemainthe USA [J]. Thorax，2011,66(8)::663-668.

［8］Dyrhovden R, Nygaard R M, Patel R, et al. The bacterial aetiology of pleural empyema. A descriptive and comparative metagenomic study[J]. ClinMicrobiolInfect,2019,25(8):981-986.

［9］Moss M．Epidemiology of Sepsis：Race，Sex，and Chronic Alcohol Abuse． C1 in Infect Di s．2005 Nov 15：41 Suppl 7：$490-7．DOI：10．1086／432003．

［10］Marks DJB，Fisk，Koo CY，et a1．Thoracic empyema：a 12一year study from a UK tertiary cardiothoraciC referral centre．PloS One． 2012：7(1)：e30074．

［11］Chalmers，J．D，Singanayagam，A，Murray，M．P，et a1．Risk factors for complicared parapneumonic effusion and empyema on presentation to hospital with community-acquired pneumonia．Thorax．2009：64．5927

［12］吴敏，邓建平，姚春红，等.大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌产超广谱β内酰胺酶菌菌株的分布及耐药性分析［J］ 中华医院感染学杂志，2007,17（4）:455-456.

［13］ 赵德军，付维婵，武静，等. 老年肺部感染产ESBLs细菌调查及耐药性分析［J］.中国老年学杂志，2010,3（30）：835-6.

［14］SIDJABAT HE， PATERSON DL. Multidrug-resistant Escherichia coli in Asia ： epidemiology and management[J]. Expert Rev Anti Infect Ther，2015，13（5）：575-591.

［15］汪复，朱德妹，胡付品，等，2020年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2021，7：377-387.

［16］Ueda T,Murata S,Yamamoto A et al.Endovascular treatment of post-laparoscopic pancreatectomy splenic arteriovenous fistula with splenic v ein aneurysm［J］.World J Gastroenterol,2015,21(25):7907-7910.