冠心病是临床最常见的心血管疾病之一，根据《中国心血管健康与疾病报告2022》^[1]指出中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，推算现患人数3.3亿，其中冠心病患者高达1139万人。冠状动脉介入（Coronary Artery Angiography,CAG）作为诊断冠心病的“金标准”^[2]目前已广泛应用于临床，而经桡动脉冠状动脉介入治疗（transradial coronary interention，TRI）是目前最常用的穿刺途径^[3]，虽然开展时间长但仍然存在诸多并发症，如出血、血肿、感染、肿胀、疼痛、麻木、发绀等^[4]。查阅既往文献资料，国内学者吴奕帆^[5]等报道术后患者做按摩手心手背和五指、数指、抓指动作可有效缓解肿胀，减轻疼痛；韩霞萍^[6]等则在此基础上对手指操进行了描述，并肯定握拳的作用，认为舒适握力可以促进静脉回流；韩丽^[7]等报道手指操配合穴位按摩使手部肌肉得到锻炼，促进淋巴和静脉回流。此外，目前对TRI术后早期活动时间的研究结果存在一定争议，国外学者 Rathore^[8]的研究结果显示采用机械压迫止血，大约需要(5.62±1.29)小时，在此期间可以根据患者的具体情况掌握止血阀的松解频次及松解程度。Pancholy^[9]曾报道了压迫持续时间对桡动脉闭塞的影响，研究结果显示压迫持续 2h 可以有效止血并不引起桡动脉闭塞，而压迫时间持续6h有增加发生桡动脉闭塞的风险。他们都从不同的侧面去证明了手部运动的好处，但尚未形成系统性的干预方案且术后早期活动时间。因此本研究依据循证护理的方法，通过Meta分析，着重从术后手部运动开始时间、抬高幅度、手指操活动频率、手部肢体穴位定位和按摩频率、等长收缩练习进行研究,并通过干预试验，期待最终形成一套详细、完整、安全的手部康复运动方案。

1. 资料与方法

1.1一般资料

本研究先在2023.7选取我科15例TRI术后患者进行预试验后，再选取2023.8-2023.12我科120例TRI术后患者作为正式研究对象。其中男性 74名，女性46 名，年龄  64.23±10.60 岁。

纳入标准：1.年龄≥18 周岁以上，具有小学以上文化水平，能进行正常的语言沟通者；2.接受经桡动脉穿刺冠脉介入术且术后使用桡动脉弹力绷带止血者；3.术前Allen试验阳性者，手臂活动度与皮肤颜色正常，无肢体感觉异常者；4.桡动脉为唯一穿刺部位且术中一次穿刺成功；5.术后病情稳定，无重要脏器功能障碍者；6. 术后应用三联抗凝且无特殊治疗者，未使用华法林等强效抗凝药物。7.自愿参与本研究并签署知情同意书。

排除标准：1.术后穿刺肢体有明显肿胀；2.术侧前臂畸形或外伤；3.经桡动脉穿刺失败，后改经股动脉穿刺；4.术前有皮肤感染；5.术后出现严重并发症如急性心肌梗死、恶性心律失常、迷走神经反射等。

按照入科接受冠脉介入手术的时间先后顺序，将2023.8-2023.10的80例患者作为实验组，其中前40例患者作为实验1组，后40例患者作为实验2组。2023.11-2023.12的40例患者作为对照组。从表中可以看出四组患者基本临床资料的分布均衡，在年龄、性别、体重指数、文化程度、吸烟嗜酒史、合并慢性疾病等方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1

                   表1 三组患者基本资料的特征

                   对照组        实验1组      实验2组

年龄（岁）           63.55±11.18    65.20±10.01   63.93±10.79   F＝0.263

                                                                   P＝0.769

性别       男        23（57.5）     25（62.5）       26（65）      X²=0.494

       女        17（42.5）     15（37.5）       14（35）      P=0.781

体重指数             25.03±4.75     25.03±4.03     25.58±9.09   F＝0.100

（kg/㎡）                                                          P＝0.905

文化程度   小学或以下  18（45.0）   17（42.5）       15（37.5）    X²=2.011

           中学    17（42.5）   15（37.5）       20（50.0）    P=0.734

         大学或以上    5 （12.5）   8 （20.0）       5 （12.5）

吸烟史    有          13（32.5）   16（40）        15（37.5）       X²=0.502

          无          27（67.5）   24（60）        25（62.0）       P=0.778

嗜酒史    有           9（22.5）   14（35）        11（27.5）       X²=1.560     

          无          31（77.5）   26（65）        29（72.5）       P=0.459

糖尿病    有          5（12.5）    16（40）        8（20）          X²=8.822

          无          35（87.5）   24（60）        32（80）         P=0.435

高血压    有          24（60）     27（67.5）       21（52.5）       X²=1.875

          无          16（40）     13（32.5）       19（47.5）       P=0.392

慢性心衰  有          4（10）     0（0）           1（2.5）        X²=5.426

          无          36（90）   40（100）       39（97.5）        P=0.066

慢阻肺    有          3（7.5）   3（7.5）         1（2.5）           X²=1.214

          无          37（92.5） 37（92.5）      39（97.5）         P=0.545

1.2研究方法

三组患者术前均测量术侧手掌周径（即手指全部并拢，由拇指第2指节起始，水平绕手掌1周的长度），完善术前准备、健康教育, 缓解病人焦虑情绪，术中采用统一的手术流程, 由经验丰富的介入医生进行操作,使用相同的弹力绷带进行术肢桡动脉穿刺处压迫止血。

对照组：采用传统术后护理的方式，即术肢严格制动12小时，平放于床上或胸前，不触碰、不按摩术肢。

实验1组返回病房后即刻术肢使用医用上肢抬高垫（45°），休息30分钟时开始做手指操（握、碰、数、压、伸、弹），时长共 3min～5min，距离2小时减压前30min及60min 再各做一次，每次时长共 3min～5min，减压后 30min和60min 做一次，每次时长共 3min～5min，总共做5次，直至4小时减压后停止。每次手指操后配合穴位按摩（合谷、后溪），每个穴位按摩10次。2小时减压时和4小时减压时各行持握器20次。

实验2组返回病房后仍然即刻术肢使用医用上肢抬高垫（45°），休息1小时开始做手指操（握、碰、数、压、伸、弹），时长共 3min～5min，距离2小时减压前30min及60min 再各做一次，每次时长共 3min～5min，减压后 30min和60min 做一次，每次时长共 3min～5min，总共做5次，直至4小时减压后停止。每次手指操后配合穴位按摩（合谷、后溪），每个穴位按摩10次。2小时减压时和4小时减压时各行持握器20次。

1.3观察指标

1. 手掌周径：以手掌周径反映肿胀情况，用同一规格皮尺测量手掌周径。与术前比较：（1）<0.5cm：无肿胀；（2）0.5~1.5cm：轻度肿胀；（3）1.6~2.5cm：中度肿胀；（4）>2.5cm：重度肿胀（如<2.5cm，但手掌出现明显淤血亦评价为重度肿胀。

2.疼痛程度：按照改良面部表情疼痛评估工具（FPS-R）结合数字评分（NRS）评价。（1）无痛：0分；（2）轻度疼痛：1-3分表示能忍受；（3）中度疼痛：4-6分表示尚能忍受；（4）重度疼痛：7-10分表示无法忍受，影响睡眠。

3.出血程度：参考Christenson 标准改良法工具判断术后出血程度。①无出血：穿刺点未见渗血②无明显出血：穿刺点渗血直径≤2cm③明显出血：穿刺点渗血直径＞2cm，前臂血肿直径＞2cm或需再次加压止血者。时间点均在：术后即刻、术后2h、术后4h。

1.4统计学方法

 以SPSS 23.0完成统计分析，正态分布的计量资料，以均值±标准差表示，t检验进行组间比较；非正态分布计量资料，以中位数、四分位数表示，组间比较采用非参数检验；计数资料百分率表示，组间比较采用卡方检验。检验水平为双侧α=0.05，显著性水平为P<0.05。

2 结果

2.1三组患者术后2h术侧肢体疼痛程度两两比较     见表2

2.2三组患者术后4h术侧肢体疼痛程度两两比较     见表3

2.3三组患者术后2h术侧肢体肿胀程度两两比较     见表4

2.4三组患者术后4h术侧肢体肿胀程度两两比较     见表5

2.5三组患者术后2h术侧肢体出血程度两两比较     见表6

2.6三组患者术后4h术侧肢体出血程度两两比较     见表7

   3 讨论

   随着患者需求的提高，越来越多的冠心病患者选择TRI，该手术已广泛应用于临床。目前TRI术后止血方式主要有两种，即弹力绷带压迫止血和止血器压迫止血。但不管采用何种方式都会产生因持续压迫桡动脉穿刺点止血所引起的不同程度的血液循环障碍，给患者带来生理及心理上的不适，甚至有降低患者住院满意度，延长住院时间等弊端。

   本研究团队采用类实验的方法，通过四个月的时间对120例TRI术后患者按照住院时间先后顺序，前40例患者作为对照组采用了传统术后护理方法，中40例患者作为实验1组采用了术后立即使用医用垫垫高术肢休息30分钟开始整套手部康复训练，后40例患者作为实验2组采用的方法与实验1组相同，只是时间改为休息1小时后进行。研究结果表明，无论是实验1组还是实验2组在改善术后术肢疼痛、肿胀方面都优于对照组（P＜0.05），有统计学意义。究其原因有以下几个方面：

1.医用垫垫高术肢可以利用地心引力减少静脉瘀滞，促进淋巴回流和静脉回流，缓解肢体压力减轻疼痛肿胀感。

2.手指操和握行器的运用可以使掌指各个关节，手掌关节囊、关节周围肌腱充分伸展到一定程度，在通过主动活动加强手部肌肉收缩，通过肌肉收缩产生的挤压作用 ，加强静脉淋巴回流并减轻水肿。并且手指操简单易学，在患者跟着护士学习的过程中心情放松愉悦，彼此沟通交流，心理学研究表明，疼痛与患者周围暗示、认知及对疼痛的注意力等心理因素和主观感觉有关^[10]。

3.配合按摩穴位，众所周知合谷穴温通经络，后溪穴活血化瘀，这两个穴位可以促进淋巴和血液循环，加快局部代谢速度，肿胀程度缓解，导致疼痛感减少。

同时研究结果也表明，在缓解术后术肢出血方面实验组较余对照组并无统计学差异（P＞0.05），提示整套手部康复锻炼方案对TRI患者术后穿刺部位出血影响不大，这可能与研究样本量较小有关系。

在开始锻炼的时间选择上实验1组与实验2组也无统计学差异（P＞0.05），这意味着休息半小时或休息1小时开始锻炼都是可行的。

手部康复运动方案简单易学，实验证明在改善经桡动脉冠脉介入治疗术后患者的术肢疼痛、肿胀中发挥着积极的作用，值得临床推广！但因时间、人力有限，未能做到大样本研究，仍存在一定局限性，期待今后开展更深度更广度的研究。

参考文献：

[1] 国家心血管中心.2022中国心血管健康与疾病报告[M].北京:中国协和医科大学出版社，2023:12．

[2] Hamaya R, Kanaji Y, Usui E,et al. Improvement of Fractional FlowReserve after Percutaneous Coronary Intervention Does NotNecessarily Indicate Increased Coronary Flow[J]. Eur Cardiol,2019,14(1):10-12.DOI: 10.15420/ecr.2018.27.2.

[3] 许承斌，柴晓文．通过桡动脉途径介入治疗急性心肌梗死的疗效观察［J］．临床和实验医学杂志，2011，10（17）：1355-1356.

[4] 陈娟，纪侠．经桡动脉介入诊治穿刺部位血管并发症的分析和护理［J］．天津护理， 2012，20（1）：44-45．

[5] 吴奕帆.手指康复操训练对经桡动脉行冠脉造影患者肢体并发症的影响［J］.护理学杂志，2019,34（6）.

[6] 韩霞萍.六步手指操联合teach-back法在PCI后患侧上肢肿胀程度中的应用［J］.心脑血管病防治.2020,20（3）.

[7] 韩丽.尹力.手部锻炼操在经桡动脉冠状动脉介入治疗患者术后护理中的应用［J］.中国实用护理杂志.2020,36（16）.

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[10] arnall B D，Scheman J，Davin S，et a1．Pain psychology：aglobal needs assessment andnational calltO action[]]．PainMed，2016，17(2)：250263．

第一作者：

丁倩（1984- ），性别女，汉族，四川宜宾人，主管护师，本科，中华护理学会心血管专科护士，研究方向：心血管护理。

通讯作者：廖容（1975-），女，汉族，四川宜宾人，主任护师，护士长，本科，国家二级心理咨询师，研究方向：心血管护理、护理管理、心理护理。