【Abstract】Objective:To introduce the nursing of an elderly female patient with severe pneumonia combined with stroke and diabetes. Method: Carry out targeted care according to the characteristics of the disease and the patient's condition. Results: Through targeted treatment and comprehensive care, the patient recovered from severe pneumonia, and the symptoms of stroke and blood sugar were controlled. Conclusion: I hope that through the nursing experience of this case, it can provide reference experience for clinical treatment and nursing.

【key word】: severe pneumonia  stroke and diabetes  care

肺炎作为一种炎症疾病，主要发生在终末气道、肺泡和肺间质，如不及时治疗可发展成为重症肺炎，影响机体其他系统，对患者生命安全产生威胁_[1-2]。肺部感染是脑梗死患者的常见并发症之一_[3]。在重型肺炎治疗过程中，糖皮质激素的应用会加重高血糖，糖尿病又会增加缺血性心脏病和脑卒中的发生风险，所以会给治疗和护理带来很大困难_[4]。2023年8月22日收治1例重型肺炎合并中风及糖尿病的重症患者，以下是对该患者实施整体护理的过程及体会。

1. 临床资料

1.1病例介绍

患者女性，68岁，主因“意识不清1天”于2023年8月22日以“缺血性中风”收入院。辨证为虚火上扰、痰瘀蒙窍。既往有Ⅱ型糖尿病、脑梗死、高血压、冠心病、抑郁状态等。否认食物、药物过敏史。入院查体：体温37.9℃，血压120/70mmHg，呼吸20次/分，心率82次/分。刻下症：浅昏迷状态，吞咽困难，咳嗽，黄黏痰，大小便失禁，舌暗红，舌根部黄腻苔略黑，舌前1/3少苔，脉弦，重按无力。入院后遵医嘱予完善各项实验室及胸部CT等检查。实验室检查异常结果：白细胞计数6.9×109L，红细胞计数2.19×109L，血红蛋白量63g/L，血小板计数224×109L，C反应蛋白48.24mg/L，凝血酶原时间12.9 s, D-二聚体0.37μg/L,B型钠尿肽1326pg/mL，总蛋白56.6g/L，白蛋白27.9g/L，钾3.65mmol/l，钠137.0mmol/L，氯105.54mmol/L，钙2.03mmol/L，血糖11.16mmol/L，尿酸402.0umol/L。肺部CT：双肺纹理增粗；心影饱满，主动脉硬化。中医诊断缺血性脑卒中，西医诊断：急性脑梗死、高血压-极高危组、Ⅱ糖尿病、冠状动脉粥样硬化、重症肺炎、贫血（中度）、帕金森病。

1.2治疗及转归

入院后持续心电监测，持续吸氧，留置胃管、导尿管，肠内营养液泵入，测血糖q2 h，予患者营养神经、控制血压、抗感染、改善心肌缺血、改善贫血、预防癫痫、控制血糖、雾化吸入等治疗，并加强翻身拍背，勤吸痰，保持呼吸道通畅。入院第4天，低蛋白血症纠正，血糖仍高，加用胰岛素控制；入院第5天，血氧饱和度下降，给予抢救，并予无创呼吸机辅助呼吸；入院第6天，重度贫血，给予输血治疗，纠正贫血；入院第7天，腹部胀满排便困难，给予中药保留灌肠；入院15天，出现心衰，给予利尿治疗，监测出入量；入院第20天，给予脱机训练，序贯至经鼻高流量湿化氧疗，耐受良好；入院第25天，符合脱机指征，予以序贯至经鼻高流量湿化氧疗，康复训练以被动训练为主，给予中药膏摩、耳穴压丸、穴位贴敷等中医操作辅助治疗；入院第27天，神志转为清楚，可配合主动训练；入院第36天，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，逐步进行床边康复，以及吞咽功能训练；入院第40天，给予鼻导管吸氧；第52天停止氧疗，拔除胃管，同时给予膀胱训练；入院第55天，患者病情较前稳定，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常，左下肢肌张力略高，拔除导尿管，轮椅出院，出院后继续进行康复治疗、随访。出院3个月后随访，病人情况良好。

2 护理

2.1 病情观察

掌握患者的既往病史和用药情况，针对性对其进行病情观察和实施护理。密切观察患者神志、生命体征、血氧饱和度、血糖、出入量的变化，发现病情变化及时通知医生。备齐各种抢救设备，做好抢救准备。 

①体温监测：体温低于38.5 ℃，给予冰袋贴敷和温水擦洗的物理降温。当物理方法无效或体温高于38.5℃，遵医嘱给予退热药物。患者大汗时，及时擦洗身体并更换潮湿的衣物、被服。②血氧饱和度监测：血氧饱和度低于90%给予增大氧流量，因为患者血氧饱和度骤降，调高氧流量无效，遵医嘱使用无创呼吸机辅助通气，使用时要保证面罩的密闭性，同时注意保护患者面部受压的皮肤，给予面部贴上防压疮贴膜。③血糖监测：血糖监测是糖尿病病人在治疗时的关键步骤_[5]，直接影响胰岛素和口服药的剂量调节，关系到患者的生命安全。患者入院第4天，血糖控制不佳，血糖值为21.8 mmol/L，口服降糖药物不理想，遵医嘱持续使用生理盐水50 mL+胰岛素注射液50U微量泵泵注，每小时监测血糖，根据血糖结果遵医嘱调节胰岛素泵的泵速，血糖低于13 mmol/L时，停止胰岛素泵泵入，预防低血糖发生。监测血糖时注意无菌操作，针刺后不可用力挤压，同时第一滴血应用干棉签拭去，避免检测结果偏差；避免同一部位重复采血部位，增加患者疼痛。

2.2低氧血症，痰液黏稠：与肺部炎症、机械通气有关 

气道护理：患者有重症肺炎，经抢救后给予无创呼吸机辅助通气。保持呼吸机管路通畅及密闭性，加强气道湿化，湿化温度不可过高，及时倾倒积水杯冷凝水避免反流。定时给予氧气雾化、翻身叩背，促进痰液排出。每天给予口腔护理，有分泌物时及时清理干净。

吸痰护理：吸痰是清理呼吸道、保持呼吸道通畅的最常用且重要的护理操作_[6]。操作前后医护人员要注意手卫生，严格无菌操作。患者出现呼吸困难、痰鸣音明显或血氧饱和度降低等情况需及时吸痰。使用呼吸机时，吸痰前后应给予患者纯氧吸入，防止出现低氧血症。吸痰管不可负压插入，防止损伤呼吸道和口腔黏膜，减少气道黏膜出血和感染_[7]。吸痰操作时动作轻柔、敏捷，每次不可超过15s，连续吸引时间不可超过3分钟。

2.5营养支持

患者留置胃管时，给予肠内营养混悬液（能全力）500mL+氯化钾注射液1.5g营养泵泵入，设定温度38-40℃，开始时泵速20—30ml/h，未出现胃潴留或其他不适后慢慢调快速度。肠内营养时应抬高床头至少30度，更换卧位或吸痰前应提前暂停30min，防止发生误吸或返流。拔除胃管及过渡期，可进食高蛋白、高维生素、高热量食物，如米糊、蒸蛋、菜泥、肉汤等_[8]。避免过硬、过干的食物。进食时控制一口量，不着急，不说笑，降低误吸的风险。

2.4 有皮肤完整性受损的危险：与躯体不能活动有关

患者入院时呈浅昏迷状态，肢体活动障碍。为了防止皮肤产生压力性损伤，给予使用防压疮气垫并备翻身垫。每2小时给予患者翻身叩背一次，翻身过程中避免生拉硬拽，应动作轻柔_[9]。定时按摩受压处的部位，改善局部血液循环。每日床上温水擦浴，会阴及肛周皮肤在便后及时轻柔地清洗，保持皮肤和床单位干净整洁。

2.6中医护理

在中医方面，我们给予患者以下治疗：（1）双下肢气压治疗，QD，每次20min，预防深静脉血栓形成；（2）耳穴压丸，取穴神门、内分泌、心、脑、肾、皮质下、脾、糖尿病点、胰等，每次选5穴，隔天更换，改善脑循环，调节血糖；（3）中药膏摩：上肢取穴曲池、合谷、外关，下肢取穴血海、足三里、阳陵泉、三阴交、涌泉等，QD，每次20min，疏经通络；（4）穴位贴敷：取穴神阙，选用虚证药方，QD，每次6h，调理胃肠功能；（5）中药灌肠辅助排便。

2.7康复护理

患者病情平稳后，请外科康复师进行康复锻炼，先被动给予肢体肌肉按摩，再主动予躯干肌牵伸，做屈膝和髋部内旋动作，最后循序渐进，进行坐位平衡、坐-站转换、站位平衡、步行锻炼，通过训练患者可独立步行_[10]。

2.8心理护理

该患者主要安排有重症和康复经验的护士负责，护理人员积极主动与患者进行沟通、交流，了解患者的心理变化，指导患者家属多与患者对话，减少患者出现焦虑、恐惧、紧张等不良心理，增强战胜疾病的信心。

3 小结

脑梗死及糖尿病是我国的一种常见病和多发病，肺部感染是中风的常见并发症之一，会影响患者恢复，甚至造成死亡_[11-12]。在护理过程中维持正常的氧合、保持呼吸道通畅至关重要_[13]。我科通过收治重型肺炎合并中风及糖尿病的患者进行针对性治疗和护理，有效避免了不可逆的继发性。在护理过程中，我们要遵循护理程序，通过全面的护理评估，进行对症治疗和采取护理措施，配合康复锻炼，可有效减轻患者的痛苦，减少并发症的发生，提高重症肺炎的治愈率。目前该患者已顺利出院，取得了满意的效果。

参考文献

[1] 于季红，闫中强，赵秀梅，等.阿米卡星联合哌拉西林他唑巴坦钠治疗老年重症肺炎的临床疗效[J].中华医院感染学杂志，2020,30(18):2759-2763.

[2] 苏卫华.纤维支气管镜灌洗联合抗菌药物对重症肺炎患者的疗效观察[J].中国药物与临床，2020,20(7):1124-1126.

[3] 吴佳颖. 脑梗死后遗症期肺部感染中医证素初步研究[D]. 山东:山东中医药大学,2021.

[4] 《中国心血管健康与疾病报告》编写组.《中国心血管健康与疾病报告2020》概述[J].中国心血管病研究，2021,19(7):582-590. DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2021.07.002.

[5] 余清华. 硼酸化纳米复合物的制备及其在疾病诊疗中的应用[D]. 重庆:重庆医科大学,2022.

[6] 刘晓联 . 预防老年吸入性肺炎的护理与进展 [J]. 中华护理杂志 2012,37(2):26.

[7] 袁景红 , 黄小琼 , 张凯航等 . 集束化气道护理在脑梗塞预防坠积性肺炎的应用研究 [J]. 现代诊断与治疗 ,2021,32(4):647-649.

[8] 高洁. 一例急性大面积脑梗死的护理体会[J]. 科学养生,2021,24(12):284. DOI:10.3969/j.issn.1672-9714.2021.12.271.

[9] 程晓旭,葛晓慧,于娜. 一例肾结石术后合并急性脑梗死患者的护理体会[J]. 养生大世界,2021(5):222-223.

[10] 马艾峰,邢勇胜.针刺联合康复训练对中风痉挛性偏瘫患者肌电生理指标及运动功能康复的影响[J].上海针灸杂志,2022,41(03):213-218.DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2022.03.0213.

[11] 张文福，徐守宇，饶高峰，等.踝足矫形器改善偏瘫患者步行能力的研究进展[J].中国康复医学杂志，2019,34(2):234-237.

[12] 中国卒中学会急救学分会，等.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)[J].中国卒中杂志，2019,14(12):65-76.

[13] 杨璐晖 . 口咽通气管吸痰在脑梗塞舌后坠合并肺部感染 患者的应用效果 [J]. 中外医疗 ,2020,39(18):142-144.