心力衰竭是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征。现阶段心力衰竭仍不可治愈，意味着心衰患者将不可避免地步入终末期阶段。当患者处于终末期心力衰竭阶段，正规药物治疗仍不能控制病情时，需进行心脏移植。然而，由于心脏供体缺乏，很多患者无法及时实施心脏移植，只能等待死亡^[1]。左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)是将左心血液引入血泵,以机械动力将血，泵入动脉系统；部分或全部代替心室做功的人工机械装置，主要用于心脏功能恢复前的支持、心脏移植前的过渡支持、对不适合进行心脏移植的患者进行永久性辅助治疗等^[2]。我院于2024年4月行1例LVAD植入术，术后48h，转入普通病房，术后23天顺利出院，现将护理经验分享如下。

1临床资料

1.1一般资料

患者男性，50岁，175cm、92kg，患者因8年前因反复发作胸闷、气促，多次来我院就诊，2020年5月，突发意识丧失，跌倒在地，呼之不应，遂行ICD植入术，术后未再发晕厥。近半年来因胸闷气喘加重、夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿反复入院。2024-3-19患者因胸闷、气喘再次加重收治入院，查Holter:心房颤动，伴长间歇，室性早搏，心室起搏，感知及带动未见异常，束支传导阻滞图形；术前心脏超声：LVEF22%，LVEDd：70mm，LAD：52mm，左室除后壁外，余室壁收缩活动减弱，左房、左室增大，二尖瓣中度反流，右房增大,三尖瓣轻度反流。诊断为慢性心功能不全急性加重，扩张型心肌病(充血型心肌病)，心功能 III级(NYHA 分级)。具有心脏除颤器，心房颤动[心房纤颤]， 脑梗死个人史，甲状腺功能亢进史，2型糖尿病。术前患者凝血酶原时间：20.0S；国际标准化比值（INR）：1.72；葡萄糖：9.41mmol/L；肌酐：123.5umol/L；钠：131.5mmo1/L；D-二聚体:1710ug/L，N末端脑利钠肽前体：6270ng/L。

1.2手术治疗及转归

入院后完善相关检查, 于2024年4月7日在全麻体外循环下行 “左心室辅助装置植入术”, 历时4h10min，术中出血量约为600ml。术中留置右胸腔、胸骨后及心包引流管,术后患者带气管插管返回ICU进行监护治疗。多次行心脏超声检查,评估心脏功能，并依此调整LVAD血泵速度，警惕室间隔移位。患者术后1d拔除气管插管,改为鼻导管氧气吸入,同时立即实施早期康复策略。密切监测凝血指标,依据出血量及凝血指标调整抗凝方案。关注患者心率、心律及心电图改变,避免电解质紊乱,及时纠正恶性心律失常和急性肾功能不全。术后48h，患者呼吸、循环功能稳定,顺利转入普通病房。

2、护理

2.1循环系统管理

LVAD 患者左心室只需部分做功或者不做功，术后患者极易发生右心衰，需严格进行容量管理,保证有效循环。良好的容量评估是避免诱发心力衰竭的关键^[3]。患者若出现右心功能下降或右心衰竭，应积极处理，必要时应用纠正心力衰竭的药物。①容量监测，本例患者术前右心未见明显受损，术后48h，患者平均动脉压86-90 mmHg，转入普通病房。予每日限制液体入量，严格记录患者出入量，收集尿量，间断使用利尿剂，保持出量大于入量。间断行心超检查，及时调整泵速，评估患者右心功能。②血压监测，准确的血压监测对于LVAD 患者至关重要。血压控制不佳会影响患者预后，持续流式LVAD患者术后早期缺乏生理性脉动血流，可使用有创血压监测技术进行血压监测，通常建议MAP保持在70-90 mmHg可根据患者病情合理使用降压药或其他影响血压的药物^[4]。本例患者回病房后MAP：90-92mmHg,予乌拉地尔微泵2ml/h控制血压。③心率和心律监测，一般情况下建议心率维持在80-100次 /min，使主动脉瓣间歇性开放^［2］，术后监测心电图变化，发现心律失常，及时纠正，该患者术后第2天，突发房颤，汇报医生后予去乙酰毛花苷静脉注射、胺碘酮微博注射，后转窦性心律。④肺动脉高压监测。本组例患者术前中度肺动脉高压，气管插管期间绝对镇静，严密观察肺动脉高压危象，遵医嘱西地那非口服，降低肺动脉压力，效果良好。

2.2抗凝治疗的管理

LVAD 植入具有血栓形成风险，以华法林为代表的维生素 K 拮抗剂是 LVAD 患者长期抗凝的标准治疗方案，被常规用于预防 LVAD 植入术后血栓形成^[5]，但有研究显示LVAD术后患者的出血率高达32.4%^[6] ，寻找两者之间的平衡是术后管理的重点。①出血的观察，关注患者胸部切口、皮肤黏膜有无瘀斑、痰液、大小便有无出血及术后24 h内心包及胸管引流量； 定时查看患者瞳孔，警惕脑出血的发生^[7]。②血栓的预防，术前低分子肝素抗凝、围术期肝素抗凝、继而华法林联合阿司匹林策略，指南建议的国际标准化比值（INR）一般应维持在2.0-3.0，同时密切观察患者的意识、瞳孔及四肢活动度。本例患者术后第3天PT:79.1S，INR:7.05，予维生素K1治疗并调整华法林用量后，复测PT:37.9S，INR:3.27，再次予维生素K1应用，后复测PT:26.9S，INR:2.4，至患者出院INR维持在2.08-2.58之间，患者未有出血表现，至出院也为发生血栓。

2.3控制感染的发生

VAD 感染是机械循环支持(me- chanical circulatory support,MCS)患者最常见的不良事件,感染率高达60%^[8]。对于感染,最重要且最关键的是预防。定期更换敷料并观察伤口愈合情况，严格无菌操作保持伤口清洁，干燥。进行体温及血液监测，观察各项指标。术后使用万古霉素进行抗感染治疗,严密监测患者体温,, 每日观察切口及泵缆线出口有无出血、渗液、红肿等。如有异常,及时提醒医生消毒换药。本例患者有糖尿病史，如血糖控制不佳，容易影响伤口愈合，术后宜将血糖在8-10mmol/L^[9]，因此术后予胰岛素微泵应用，每2小时测血糖一次，餐后血糖7.7mmol/L时停用胰岛素微泵，改为三餐前加睡前胰岛素应用。术后严格无菌操作，患者伤口及泵缆线出口无异常，患者术后第7天体温为38.5°C予布洛芬应用后复测T37.5°C, 查血白细胞计数为4.19×10⁹ /L，调整抗生素用量，术后第8天患者最高T37.7°C，第9天高体温T37.4°C，第10天最高T36.9°C，至出院患者未再次发烧，伤口未见异常。

2.4防治肾衰竭

肾功能不全与术后并发症和死亡率密切相关，急性RHF是LVAD术后早期常见的并发症之一, 发生率可达15-25%^[10]，术后予万古霉素康感染，需关注万古霉素药物浓度,预防因用药超量而导致肾毒性^[11]，因此术后肾功能的监测由为重要。术后精确记录尿量，每天监测肾功能，定期监测万古霉素血药浓度。患者术前肌酐：123.5umol/L，术后第1天，患者肌酐：142.5umol/L，予利尿治疗，术后第2天肌酐：188.1umol/L予金水宝、尿毒清口服，加大利尿剂用量，术后第3天肌酐：164.9umol/L，术后第4天肌酐：151.9umol/L，术后第8天肌酐：85.3umol/L恢复正常，逐步减少利尿剂用量。术后第15天患者肌酐再次升高224.2umol/L，停用万古霉素改亚胺培南应用，再次加大利尿剂用量，复测肌酐186.6umol/L，患者出院时肌酐：122.3umol/L，恢复至术前水平，告知患者注意观察尿量变化。

2.5运动康复训练

早期活动的目的是预防肺炎、血栓、关节挛 缩等并发症的发生，使患者初步适应术后运动康复。早期活动的周期取决于患者病情、并发症、LVAD设备参数等， 欧洲心脏病学会建议早期活动的强度维持在50％-70％峰值心率、平均动脉压(MAP)70-95 mmHg^[12]。术后根据患者病情指定个性化的活动方案，从呼吸训练、肢体功能训练到床边静坐逐渐过渡至下床行走。①呼吸训练，患者全麻清醒，拔出气管插管后，指导患者行腹式呼吸，缩唇呼吸训练，预防肺部并发症。②肢体功能锻炼，患者术后生命体征平稳后，帮助患者进行被动肢体运动，及踝泵运动，保持肢体功能，降低深静脉血栓的发生率。本例患者术后第3天床边静坐，第4天，床边站立，第5天，室外行走，术后第23天顺利出院。

四、护理体会/总结

随着医疗技术的进步, 左心室辅助装置已成为救治危重心力衰竭患者的重要手段。 但植入左心室辅助装置后患者管理难度较大,术后并发症多，观察要点多，对我们的护理工作带来了巨大挑战，因此如何建立一个术后最佳护理方案是我们,警惕发 生右心衰竭,监测凝血功能,关注心律失常及感染是该类患者护理的重点。但左心辅助装置植入患者的术后护理是一个复杂的长期过程, 除了院内期间各种监测和护理外, 其院外护理也非常重要,今后需建立医院-社区-家庭的多层次支持团队,在患者术后不同阶段给予相应的支持。

五、参考文献

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