腹腔镜手术以其微创、术后恢复快、住院时间短等优点，在临床中广泛应用。腹腔镜手术的普及使二氧化碳气体在人体的应用增加，二氧化碳作为一种惰性气体为手术操作者提供了有效的操作空间。二氧化碳在术后大量残留腹腔、气腹压过高、术中头低足（或臀）高位的摆放等导致腹腔镜手术术后产生了一种并发症——非切口疼痛（non-incision pain，NSP）。随着微创外科的不断发展，腹腔镜术后疼痛问题日益凸显。据统计，术后非切口疼痛的发生率高达35% ～ 80%^[1~3]。少数患者有胸部刺痛 ，随深吸气动作而加重，严重者可限制呼吸而引起肺部并发症。目前没有方法能够从源头上解决问题。临床上对于腹腔镜术后非切口疼痛的治疗主要是应用止痛药物和物理干预等措施。本文就腹腔镜手术术后非切口疼痛的护理干预方法进行综述。

1.腹腔镜术后非切口疼痛的产生机制

1.1二氧化碳残留腹腔

在腹腔镜手术中，CO2残留腹腔被认为是导致术后非切口疼痛的主要原因之一。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术中产生的CO2会导致患者呼吸衰竭，且其酸化产物刺激腹膜和膈神经末梢。膈神经属于颈丛肌支，位于 C3～C5；锁骨上神经属颈丛中的皮支，位于C3～C4，分布到颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤。因而膈神经受到刺激时会反射性引起颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤疼痛^[4]。王文^[5]临床研究证实，CO2的浓度与术后疼痛密切相关，CO2气体残留腹腔浓度越高，患者出现非切口疼痛的概率就更高。

基金项目 宜宾市第一人民医院2020年度院级护理科研项目，编号：2020-KYY-16

作者简介  柳蓉，副主任护师，本科，单位：644000，宜宾市第一人民医院；龚治全、高芳、王天雨、杨萍、杨颖颖单位：644000，宜宾市第一人民医院

1.2气腹压过高

气腹压过高的患者，腹内压增高，高压气腹使膈肌上抬，膈下穹隆扩张，致使膈肌纤维受到牵拉。此时，腹腔内压力高于体表皮肤的感觉阈值，导致内脏的反射性刺激和神经冲动在脑干和脊髓的传导而引发疼痛。有研究显示，腹内压增高可增加机械痛阈值，影响术后镇痛效果，气腹后患者疼痛主要发生在术后6h，且多数患者术后24h内会出现不同程度的疼痛^[6]。气腹压力的大小直接影响到膈肌上抬及膈下神经受牵拉的程度，与肩痛的发生密切相关

1.3头低足高位导致积液残留膈下

腹腔镜手术中采取头低足高位导致腹腔内液体( 血液、腹腔渗出液、漏出液、冲洗液等) 聚积于膈下刺激膈肌及膈神经。有研究发现，腹腔镜手术中腹腔内积血未清理干净，会常伴组织损伤、感染等并发症发生。再加上头低足高位的原因对患者的非切口疼痛会产生很大影响^[7~8]。

2.腹腔镜术后非切口疼痛的护理干预

2.1术后热疗法

2.1.1降低痛觉神经的兴奋性

热湿敷引起神经细胞膜体积增大，导致 Na+ 通道蛋白质发生某些可逆性的构象变化，当神经冲动到达时，Na+ 通道不能开放，从而阻断了神经冲动的传导，达到减轻疼痛的目的；热敷可降低痛觉神经的兴奋性；使体表血管扩张，以加速致痛物质的排出和炎症渗出物的吸收，因而减轻疼痛。吴幼清等研究用湿热敷预防和有效缓解患者的季肋部疼痛、肩背酸痛等非切口处的疼痛^[9]。

2.1.2促进炎症的消散

有研究表明，热疗可以降低细胞因子水平，并调节免疫系统^[9]。热疗可以提高免疫功能，在腹腔镜手术中可以通过热刺激免疫细胞达到这一目的。在动物实验中，热疗可诱导巨噬细胞和T细胞的凋亡，从而调节机体免疫功能，最终缓解疼痛^[11]。热疗可直接作用于组织，增加血管内皮的通透性，导致血流增加，促进细胞因子和炎症介质的释放，从而减轻炎症反应。

热疗可增加白细胞介素-1 （IL-1)、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素（IFN）-γ（IFN-γ）、白细胞介素-6 （IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平，增加白介素-6受体1 (IL-6 receptor 1,IL-6 receptor 1）和IL-12的表达水平。研究表明，热疗可通过抑制促炎细胞因子如肿瘤坏死因子-α和IL-10的产生，增加抗炎细胞因子如白细胞介素-6、IL-6、IL-12的产生^[12~13]。有研究表明热疗对腹腔镜术后患者血液中的血小板粘附和聚集有明显抑制作用，血小板粘附和聚集是炎症反应的重要组成部分，其有助于白细胞到达感染部位和伤口进行炎症反应。热疗可抑制血小板粘附和聚集，从而减少血液中白细胞和血小板数量，降低炎症反应^[14]。

2.1.3镇痛作用

热疗能对疼痛产生缓解作用，这可能与热疗产生的内源性前列腺素、血管扩张有关。热疗还能刺激机体产生大量前列腺素E2,刺激机体释放内啡肽等内源性阿片肽，发挥镇痛作用。前列腺素E2是一种内源性阿片肽，主要通过调节与疼痛相关的基因的表达而产生镇痛作用。前列腺素E2的增加可激活机体免疫系统、增加内源性阿片肽，进而减少炎症介质的释放，从而缓解疼痛^[15]。

2.2中药联合热敷

“不通则痛 ”多见于风寒湿热 、跌扑 损伤等外邪侵袭机体 ，引起气血奎滞、经脉闭阻，气不得通、血不得散而引起疼痛，多属实证。腹腔镜术后患者由于腹腔内残余Ｃ〇２气体蜜滞于中焦，使脾失健运、胃失通降，不能升清降浊，故见肋间刺痛、上腹部胀痛；浊气不能下降而逆于上，阻滞肩部经络，故见肩背部疼痛不适。实施中药热敷法进行痛症治疗， 通过辨病辩证对应地选用具有温中散寒、行气理气、消 炎镇痛药效的中药，借助热能的散发把药深入患部，从而起到疏通经络、缓解疼痛的作用，其疗效确切、操作简便、副作用少，被广泛应用于临床痛症治疗。张菁等研究对52例疼痛患者进行中药热熨治疗，结果显示，缓解疼痛总有效率为 96％^[16]。寒气胜者为痛蒋，笔者运用中医＂寒者热之，通则不痛＂的原则，采用热力和药物双重作用的中药热鼓法对痛瘍患者进行操作，能取得较好的止痛效果^[17]。

中医认为，中药热敷治疗是一种传统的中医疗法，具有活血散瘀、温经散寒、消肿止痛等作用^[18~19]。通过热敷可促进血液循环，缓解疼痛，可改善局部血液循环，促进局部组织代谢，加速炎症渗出物吸收和消散。中药热敷治疗腹腔镜手术后患者疼痛的作用机制是通过对穴位的刺激和热疗作用于神经末梢，使中枢及外周神经产生镇痛作用，从而达到缓解疼痛的目的^[20]。有研究认为中药热敷可改善腹腔镜手术后患者的胃肠功能和呼吸功能，进而促进患者胃肠蠕动的恢复、改善睡眠质量及术后恶心呕吐等症状^[21]。还有研究表明中药热敷能增强机体免疫力、提高机体免疫机能、降低感染率，能够减轻腹腔镜术后疼痛持续时间，促进患者机体的康复。

2.2手术结束前腹腔内温盐水冲洗

腹腔内液体的丢失是非切口疼痛的主要原因之一。因此，维持腹腔内液体平衡和维持内环境稳定，对于减轻患者术后疼痛、减少非切口疼痛的发生至关重要。近年来，腹腔内冲洗（sodium lactate salt, SLS）在腹腔镜手术后疼痛的控制中得到了广泛应用。SLS是指腹腔内冲洗液 pH值大于7的生理盐水。有研究表明，在进行腹腔镜手术结束前用 SLS冲洗可以明显降低患者的疼痛程度和不良反应，并显著提高患者的满意度^[22]。

2.3药物治疗

遵医嘱予非切口疼痛病人进行多途径药物治疗，如静脉注射帕瑞昔布钠，可

提高患者的压力性疼痛阈值，从而减轻疼痛^[23]。

2.4吸氧与早期活动并行

有研究表明要根据病人的实际情况，酌情选择（延长）氧疗时间，在氧疗的同时鼓励病人早期进行循序渐进的活动^[24]。进而促进肠蠕动，加速肛门排气，防止肠粘连，加强新陈代谢。

2.5心理护理与音乐疗法同行

轻度的疼痛可通过分散注意力，让患者在陌生的环境中感到亲切^[25]。

3结语

腹腔镜术后非切口疼痛是目前临床上一种常见的并发症。因其发生机制多样，所以针对具体的病人可通过多种护理措施有效减轻腹腔镜术后非切口疼痛。临床上可以根据患者疼痛的种类和程度采用不同的护理干预措施，以减轻患者痛苦。热湿敷（或与中药联合）是一种解决疼痛的主流方式，另外术前宣教、术后疼痛管理教育及（非）药物治疗等多种方法的综合应用也可在一定程度上减轻患者的疼痛。但需要注意的是，临床上用于减轻腹腔镜术后患者疼痛的方法众多，且每一种方法均有其优点和局限性。因此，应在临床实践中不断探索、总结更有效的方法，使其更好地应用于临床，从而提高腹腔镜手术患者满意度及生活质量。

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