DRG，即疾病诊断相关分组，是指以出院患者，信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体体征如年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据，是上世纪70年代美国学者研发的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理，目前在德国、法国等世界上很多国家广泛应用^[1]。DRG是按照分组规则把同质化相近的一组病种归类，成为一个付费单位，按照一组疾病付费，这就涉及到DRG相关疾病分组规则的确定，支付结算规则的制定，也就是说，同一个疾病组支付结算价格涉及到RW、CMI、时间效率指数、费用消耗指数、风险死亡率等五大因素^[2]。基于DRG的盈亏视角，医院的医保精细化模式要求医院在诊疗过程中充分考虑DRG分组和成本核算，制定个性化的诊疗方案，优化病历流程，加强与医保机构的合作，设计激励机制，实现医疗资源的合理配置和有效利用。

1. DRG盈亏视角下医院医保精细化管理现状

1.1降低群众就医负担

临床医生对DRG支付机制和政策缺乏足够的了解，他们的观念仍停留在项目支付时代。传统的项目支付系统对患者的检查、治疗、药物和卫生用品等医疗服务逐一收费，收入和成本相匹配。DRG支付改变了传统的成本观念，消耗的成本越多，收入就越高。所有诊疗项目费用按照疾病组的支付标准结算，项目消耗的资源将转化为住院费用，超过本病组支付标准的费用，由医院按照约定比例承担，形成医院费用^[3]。目前，一些医务人员对DRG的了解还很浅，这违反了支付机制的原则，导致一些疾病群体在实施DRG支付时遭受损失。

1.2缺少完善的管理体系

健全的精细化医疗保险管理体系是医院规范开展相关活动、充分发挥成本管理价值的重要保障。事实上，在DRG支付改革下，一些医院没有根据新的管理需求，有针对性地优化和完善现有的成本管理体系，导致管理体系精细化，偏离了医院的实际发展需求。这大大削弱了该制度的规范和限制作用。一些医院虽然按照相关要求实施了精细化管理，但重视程度不够，仍由财务部门负责行使成本管理职能，医院内部缺乏独立的职能部门。此外，多数医院在实施医保精细化管理中还面临组织架构不健全、职责权限划分不明确等一系列问题。

1.3管理人员自身业务能力不足

DRG盈亏视角下医院医保精细化管理是一项多学科的工作，要求医院医疗保险管理人员熟悉管理知识、医疗保险政策、文件撰写、沟通技能、计算机技能、统计分析等技能，以及医疗相关知识和收费要求。目前，医院管理人员年龄偏大，尽管他们在处理问题方面有一些经验，但他们缺乏探索和创新的能力。员工多为医护人员，与医疗管理工作不匹配。在社会形态和社会结构不断变化的过程中，医院的医保精细化管理也在不断调整。面对新医改实施方式的变化，医院在医疗保险政策宣传、费用结算、项目审计等方面难度加大，医疗保险工作需要高级管理人才，员工应了解医药和经济、管理和各种法律法规^[4]。

1.4成本核算有误

DRG盈亏视角下医院医保精细化管理的精准度将直接影响后续运营决策的制定，如临床诊疗路径的规划。成本核算涉及人工数据录入和统计，受认知和专业因素的影响，容易产生不准确的结果。目前，医院不存在医疗保险预付款成本核算结果不准确的问题。然而，随机采访了10名核算人员，其中5人表示，现有的医疗保险预付费会计模式繁琐，耗费大量工作精力，容易出现职业倦怠。

2. DRG盈亏视角下医院医保精细化管理统筹方法

2.1及时更新管理理念

在新医改的背景下，以往粗放型的管理模式已不适合医院的发展。医院应加快转型步伐，向精细化管理模式迈进。其中，成本管理的重要性日益凸显。在DRG支付改革下，医院应及时改革过时的成本管理理念，注重现代成本管理，加强学习和理解，为实现成本精细化管理提供保障。医院应定期开展以成本管理为主题的内部讲座，或组织以成本管理为主的专题培训活动，引导各级管理人员和员工形成系统的思维和认知，掌握更多与成本管理相关的概念、成本控制方法等内容^[5]。特别是要正确认识引入DRG支付对医院成本管理的现实意义，只有这样，才能充分发挥DRG支付的优势，帮助医院进一步加强成本管理。

2.2完善的医院成本管理制度

针对成本管理体系不完善的问题，相关单位可以通过以下措施进行改进：（1）制定科学规范的成本管理体系，在内容上要有很强的完整性和细节性，并进行全面的权责分配，从而有效地指导医院各部门和员工执行各自的成本管理任务，这是优化医疗资源配置的必要前提；（2）相关单位还应确保成本管理体系各方面的完整性，科学规划成本预算、成本核算、成本分析、成本评估和成本改进的具体策略，形成良性内部循环，促进管理体系自身的自我动态创新；（3）相关医院应强调财务部门的成本管理任务，要求其根据本单位的实际发展情况确定和分解预算目标，可以为各单位的具体实施提供科学依据；（4）建立相应的绩效评价体系，将成本控制中各部门、各人员的绩效与绩效评价挂钩，并辅以相应的奖惩策略，从而有效提高相关人员、各部门参与成本精细化管理工作的积极性^[6]。

2.3 培训医护人员

培训医务人员是提高医院医疗质量和运营效率的关键环节。在DRG系统下，培训医务人员可以提高他们对DRG的理解和应用能力，更好地实现精细化的医疗保险模式。培训内容应包括DRG的基本概念、分组原则、分组方法等，使医务人员对DRG系统有全面、系统的了解。培训应涵盖DRG在诊断、治疗、成本控制等方面的应用，使医务人员了解如何在实际工作中使用DRG来优化诊断和治疗过程，培训应包括DRG与医疗保险政策之间的关系，以便医务人员了解DRG系统在医疗保险支付、成本控制等方面的作用^[7]。培训应涉及病历处理相关知识，包括病历书写标准、病历质量控制、病历数据收集等，以提高病历质量。可以通过在线平台、在线课程等形式为医护人员提供便捷的培训资源。在线培训可以节省时间和成本，并提高培训覆盖率。定期组织培训讲座、研讨会、实践演练等活动，加强医务人员之间的沟通与互动。线下培训有助于提高培训效果，加深医务人员对DRG系统的理解。可以将线上和线下培训相结合，充分发挥各自优势，提高培训效果。

2.4建立 DRG 成本核算标准作业库

实时跟踪和检查DRG的总点值与实际成本之间的差异。当差异反映损失状况时，与临床人员一起积极分析损失原因。如果项目放大倍数不满足医疗需要，则需要调整高放大倍数和低放大倍数的值；如果有特殊疾病诊断和不合理招生的情况，要积极向上级部门反馈和申诉。具体而言，护理部、医疗部、实验室和临床部的人员应共同测量每个医疗项目的名称、工作流程、人力分配和工作量系数，数值应根据实际情况不断调整，以满足操作要求。通过实施临床路径，降低资源消耗和运营成本，不断优化标准操作库，确保模型数据计算的准确性，减少区域因素对DRG损益计算的干扰^[8]。

3. 结语

  基于DRG盈亏视角下医院医疗保险的精细化有助于提高医疗服务质量，控制医疗费用，优化资源配置，保护患者权益，提高医院管理水平，促进医疗行业的发展，要实现这一目标，仍需要医院、医保机构、医护人员和其他各方的共同努力。

参考文献

[1] 孙丽.DRG盈亏视角下医院医保精细化管理研究[J].卫生经济研究,2022,39(5):42-45.

[2] 曾小华.DRG医保支付方式改革下医院精细化营运管理——以来宾市为例[J].中文科技期刊数据库（全文版）经济管理,2024(1):0033-0038.

[3] 岳璐.基于DRG医保精细化监管模式的研究[J].财会学习,2024(1):131-133.

[4] 徐亚丽.DRG付费实施下肿瘤专科医院医保精细化管理研究[J].中国管理信息化,2023,26(8):199-202.

[5] 王瑞碧.打包支付视角下的医院医保精细化管理研究[J].中文科技期刊数据库（全文版）经济管理,2023(6):0113-0116.

[6] 郭燕莹,朱光炜.DRGs付费模式下医院医保精细化管理实践[J].现代医院,2021,21(2):250-252256.

[7] 孙冬辉.精细化管理背景下公立医院运营管理有效措施[J].中文科技期刊数据库（全文版）经济管理,2023(7):0074-0076.

[8] 赵瑜.基于DRG视角的公立医院成本精细化管理分析[J].质量与市场,2022(1):157-159.