引言部分

肾细胞癌是发生在人体肾脏的恶性肿瘤疾病，发生率达到所有恶性肿瘤的3%，且近年来发病率有升高趋势。本文讨论的局部进展性肾癌指的是同时存在区域淋巴结转移或肾静脉瘤或肾上腺转移以及侵及肾周组织或细胞的、无远处转移的肾癌患者，根据AJCC对局部进展性肾癌的诊断指标将其归为癌症分期 T3a-3c，临床分期则为Ⅲ期^[1]。与未出现转移的初期患者相比，局部进展期肾癌患者大多存在复杂性淋巴结转移现象，导致下腔静脉受累，进而影响局部手术的条件，但根治性手术又很难保障患者长期预后。另外，局部进展期患者远处转移风险更高，因此需及时采取综合性措施治疗和控制，否则会导致严重后果。

一、局部进展期肾癌辅助治疗进展

（一）靶向药物辅助治疗

受局部进展期患者复杂性淋巴结转移、下腔静脉受累以及癌栓位置过高等因素影响，临床医师并不会直接开展手术，最优的方案是术前开展新辅助疗法，达到缩小肿瘤与癌栓体积、降低手术风险的效果，改善患者远期预后。

索拉非尼可应用于肾癌靶向治疗，近年来有研究将其应用于局部进展期肾癌患者前期治疗中，结果提示实验组用药后中位肿瘤直径缩小9.6%~29%，临床治疗效率远高于对照组，证实了索拉非尼在局部进展期肾癌治疗中的良好效果^[2]。蒋韬等^[3]针对接受手术治疗的肾癌患者开展前瞻性研究，其中远处转移例数为13例，局部进展期则为17例，均在术前采取索拉非尼辅助治疗，结果显示局部进展期患者肿瘤体积减小较为显著。

舒尼替尼也是常见的靶向药物，研究^[4]提示服用剂量为37.5mg与50mg的肾癌患者最终的转移比例存在差异，分别为20%和41%，但两组患者均体现出良好的中位肿瘤直径缩小效果，这提示药物辅助治疗效果显著，但其对于癌症远处转移的影响可能与药物剂量有关。东洁等^[5]针对转移性肾癌患者开展辅助治疗研究，方案为舒尼替尼持续用药4周，结果提示治疗效率高达77.27%，且原发肿瘤体积减小率约为31%，所有患者均无明显不良反应。

培唑帕尼被应用于肾癌患者的辅助保肾治疗中，显示保肾治疗可有效缩小肿瘤直径，且药物远期疗效较好，发生转移、扩散、复发的占比远小于对照组，证实了培唑帕尼的药物效果和安全性。经过为期13周的阿西替尼靶向治疗，局部进展期肾癌患者肿瘤直径有显著减少，治疗效率高达67%以上^[6]。

在更加深入的研究中，阿西替尼靶向治疗高临床分期肾癌患者也取得了不错的效果，能够维持患者病情稳定，控制疾病进展，缩小肿瘤直径，降低了肿瘤淋巴结转移的复杂性，为后期开展局部病灶清除手术提供了条件。张瑞等^[7]在靶向药物辅助治疗肾癌实验中发现，阿西替尼辅助疗法可有效缩短患者中位肿瘤直径，进一步降低手术操作难度，尤其在高度复杂的肾癌患者术前采取该辅助疗法对于提高手术成功率具有重要意义。

国外有研究将卡博替尼应用于局部晚期肾细胞癌患者治疗研究中，提示其肿瘤直径缩小达到23%，PR占比为29%，且药物还可影响患者癌栓体积，造成癌栓缩小或消退，改善后期手术治疗的条件和效果^[8]。同样的，阿西替尼也能够缩短患者肿瘤血栓长度，促使其癌栓分期下降，成为辅助治疗局部进展期肾癌患者的重要药物。李浩等^[9]开展定向放疗联合靶向辅助治疗研究，显示阿昔替尼辅助疗法有利于静脉癌栓分期降低，在肿瘤血栓长度缩短方面也有明显的作用。

（二）免疫辅助治疗

除靶向药物治疗治疗，医学人员也尝试在肾癌早期采取免疫疗法，通过免疫抑制剂药物强化抗肿瘤免疫检测能力，最终实现对微小转移病灶的有效控制方法。秦彩朋等^[10]开展实验评估肾癌免疫治疗疗效，通过纳武利尤单抗辅助治疗局部进展期肾癌患者，结果显示至少接受3剂单抗药物的前提下以上患者的手术完成可行率达到94%，虽然结果未显示肿瘤体积有明显变化，但也未发现疾病持续进展的患者，因此实验证实了纳武利尤单抗辅助疗法的有效性。另外还有关于纳武利尤单抗安全性与耐受性的临床实验^[11]，结果提示接受治疗的患者2年无转移生存率和生存率可达85.1%和100%，证实了免疫单抗药物辅助疗法的安全性与有效性。另有研究^[12]采取阿昔替尼+阿维单抗(Avelumab)新辅助疗法，实验中约有30%的患者原发病灶评估达到PR，计算得中位肿瘤体积缩小超过20%，对比免疫组织检验结果示PD-L 1表达明显增强，C D 8+T细胞比例上调，证实了综合疗法对于机体抗肿瘤免疫功能的刺激和提升，提示综合辅助治疗局部进展期肾癌患者的良好效果。

（三）靶向治疗阻止肿瘤远处转移

抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物也被尝试应用于肾癌肿瘤远处转移控制和治疗中，研究指出抗 VEGF 治疗可有效抑制肿瘤血管的生成，且在动物实验中证实了停用抗 VEGF 药物后肿瘤血管生产速度会加快^[13]。更加深入的研究显示^[14]，虽然抗 VEGF 药物可在一定程度上阻止肿瘤远处转移，但转移性肾癌患者最终会出现抗 VEGF 抗药性，分析其中原因可能与其内皮细胞因子受体数量增加或循环肿瘤细胞逃逸有关联。目前有关抗 VEGF 药物抑制肿瘤血管生成的机制研究尚未得到统一定论，尤其是在不同生长阶段的作用效果并不相同。有研究^[15]显示，抗 VEGF 药物治疗通过抗肿瘤血管生成发挥治疗作用的整个机制的效果并不显著，远远达不到免疫治疗效率，同时实验也证实了靶向治疗难以根除转移灶的结论。学者通过实验发现^[16]，人体内皮细胞相比肾癌细胞对舒尼替尼表现出更高的敏感度，且人体内的循环肿瘤细胞并不能够被类似舒尼替尼的靶向药物杀灭。抗 VEGF 药物的治疗效果是有限的，人们发现药物可抑制肿瘤血管生成，但同时也会对内皮细胞屏障造成损害导致肿瘤细胞的扩散和转移，这就增加了抗药性内皮细胞构建肿瘤新生血管的可能，增加肿瘤细胞根治的难度。

二、局部进展期肾癌手术治疗进展

    手术并不直接适用于局部进展期肾癌患者，但从某种程度上来说也是肾癌治疗的最主要方法。临床医师应综合评估患者病情，了解其疾病分期与进展情况，先通过一定的辅助治疗缩小肿瘤与癌栓体积，之后再制定开放、腹腔镜或机器人辅助等不同的手术方案。

局部进展期肾癌患者存在复杂性淋巴结转移情况，但临床影像学检查与评估中阴性或阳性结果与术后病理真阴性率以及真阳性率依旧存在较大的差异，这也是淋巴结清扫前检查、评估与方案制定的难点之一。对于手术中可触或可见的肿大淋巴结开展切除操作是合理且必要的，这对于术后疾病分期与预后判断有重要意义。诸多实验显示术前未见淋巴结或远处转移的患者经病理检查后淋巴结阳性率仅为4%左右，评价根治术+淋巴结清扫术在疾病控制、生存时间、预后等方面均无明显差异^[17]。

癌栓是局部进展期肾癌患者手术治疗及预后的主要风险因素，若癌栓受手术操作影响脱落于右心房就可能造成生命危险。因此建议符合癌栓清除指征的患者进行癌栓切除的手术，这样的手术需多个科室协同完成，针对不同患者制定个性化操作方案。

    除以上辅助治疗方法之外，当前人们也开展了有关立体定向消融放疗技术，主要应用于癌栓消融治疗中，为根治术打下基础。临床实践提示消融放疗法可引起病理性改变，包括Ki-67表达降低、PD-L 1表达增加等，达到免疫表达增强、有效免疫调节、抗肿瘤等功效，若与免疫检查点抑制剂同时使用可改善治疗效果。

结束语：

综上所述，为确切了解靶向治疗和免疫治疗在新辅助治疗中的作用，未来应积极开展相应的临床试验。同时，学者还需要深入研究大型随机对照实验，通过多组学分析，精准识别那些术后真正需要辅助治疗并能从中获益的潜在患者群体，进而实现精准治疗的目标。对于局部进展期的肾癌，手术治疗仍然是治疗策略的重中之重。随着新辅助和辅助临床研究的深入发展，手术治疗将与靶向治疗、免疫治疗、放射治疗等疗法相互协同，共同为肾癌患者带来更大的生存获益。

参考文献：

[1] 陈锦延. 后腹腔镜下与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的临床疗效及安全性分析[J]. 临床医药实践, 2023, 32 (06): 413-416.

[2] 汪洋, 徐新宇, 秦聪, 邵景龙, 冯宁翰. 后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌的临床疗效及预后的影响因素分析[J]. 现代生物医学进展, 2023, 23 (05): 985-990.

[3] 蒋韬, 阳宁. 减瘤手术联合靶向治疗在转移性肾癌中的临床疗效[J]. 慢性病学杂志, 2023, 24 (10): 1454-1457.

[4] 杨宏林, 胡开松, 冯常福, 谢光强. 腹腔镜肾部分切除术与根治性切除术治疗T_(2a)期肾癌比较研究及三年随访总结[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2022, 16 (02): 133-136.

[5] 东洁, 徐维锋, 刘广华, 谢燚, 李嘉临, 纪志刚. 术前肾动脉栓塞在大体积局部进展期肾癌中的应用价值[J]. 临床泌尿外科杂志, 2018, 33 (05): 350-354.

[6] 刘峰. 局部进展期肾癌术后应用两种靶向药物辅助治疗疗效分析[J]. 中国现代医药杂志, 2018, 20 (02): 60-62.

[7] 张瑞, 郑昱, 侯广东, 高继学, 王福利. 靶向治疗药物在转移性非透明细胞肾癌患者中应用效果的Meta分析[J]. 现代泌尿外科杂志, 2023, 28 (05): 394-403.

[8] 陈咏峰. 阿昔替尼结合替雷利珠单抗在一线靶向治疗失败晚期肾癌患者中的应用效果分析[J]. 吉林医学, 2023, 44 (02): 433-435.

[9] 李浩, 张鹤骞, 高佳宁, 滕立臣. 立体定向体部放疗联合靶向药物治疗转移性肾癌的研究进展[J]. 实用肿瘤学杂志, 2022, 36 (06): 580-584.

[10] 秦彩朋, 宋宇轩, 丁梦婷, 王飞, 林佳兴, 杨文博, 杜依青, 李清, 刘士军, 徐涛. 肾癌免疫治疗疗效评估突变预测模型的建立[J]. 北京大学学报(医学版), 2022, 54 (04): 663-668.

[11] 孙振层, 王睿, 蒋晓鸣, 付真睿. 肾癌根治术后辅助替雷利珠单抗免疫治疗的临床疗效及生存分析[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2022, 14 (05): 494-497+520.

[12] 井高鹏, 田向永, 曹广辉, 武小强, 吴轩, 王志为, 张缠, 闫天中. 减瘤手术联合靶向治疗在转移性肾癌合并下腔静脉癌栓治疗中的临床价值[J]. 现代肿瘤医学, 2022, 30 (09): 1613-1616.

[13] 吴岑, 黄志扬, 伍伯聪, 张文彬, 陈希, 吕联辉, 黄应福, 郑志雄. 阿昔替尼联合替雷利珠单抗在一线靶向治疗失败的晚期肾癌患者中的疗效观察[J]. 中国临床药理学杂志, 2021, 37 (12): 1501-1504.

[14] 朱国栋, 朱耀复, 张争, 黄吉炜, 盛锡楠, 曾浩. 肾癌分子靶向药物——阿昔替尼用药安全共识[J]. 现代泌尿外科杂志, 2020, 25 (11): 958-963.

[15] 潘秀武, 曲发军, 张向民, 杨启维, 储传敏, 刘溪, 吕建敏, 徐达, 王林辉, 崔心刚. 培唑帕尼新辅助治疗在减瘤性肾切除术治疗转移性肾癌患者中的安全性和有效性分析[J]. 临床泌尿外科杂志, 2019, 34 (12): 933-936+945.

[16] 蔡文, 陈勇辉, 黄吉炜, 张进. 肾癌靶向药物治疗安全共识[J]. 现代泌尿外科杂志, 2019, 24 (10): 791-800.

[17] 王杰, 吴震杰, 刘冰, 时佳子, 梁小龙, 董毅, 王卫平, 鲍一, 侯建国, 许传亮, 孙颖浩, 何屹, 王林辉. 局部进展期肾癌根治术后5年生存分析及风险模型建立(附75例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志, 2018, 33 (05): 346-349+354.