病例特点：

1.王某某，女，66岁，病例号181850 主因间断“咳嗽10天余右眼失明7天”于2023-04-06入院。

2.现病史：患者10天前（3.25）受凉后出现咳嗽咳痰，痰少不易咳出，伴发热，体温最高38.6℃，周身乏力，无寒战，喘憋。7天前（3.28）突然出现右眼失明、红肿、疼痛。就诊于房山第一医院（3.30-4.1）查血常规：WBC 24×10⁹/L,CRP 219.48mg/L肌酐189.2umol/l;尿常规：白细胞2+，潜血2+，镜检红细胞94个/ul，镜检白细胞4346个/ul。胸部CT示：双肺多发病灶，考虑炎症，给予抗感染（亚胺培南和莫西沙星）。因眼部感染建议转上级，前往北大人民医院继续抗感染（万古霉素、美罗培南），因4.2眼部症状逐渐加重，于同仁医院治疗并行“右玻璃体腔注药术”、给予左氧氟沙星滴眼液、硫酸阿托品眼用凝胶、更昔洛韦眼用凝胶、氧氟沙星眼膏等治疗。因上述医院无床来我院治疗，入院时患者偶有咳嗽，痰少，乏力，右眼红肿、失明，眼睑可见黄白色分泌物，头痛明显，保留导尿，尿液色黄有絮状物，大便失禁。

3.既往史：糖尿病病史23年，糖尿病肾病Ⅲ期、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变病史3年，现胰岛素降糖，血糖控制欠佳；高血压病史3年，未服药未监测。1年年前糖尿病足于行右下肢截肢。因神经源性膀胱而长期保留导尿2年。

4.入院查体：T:37℃   BP:167/78mmHg   神清，形体肥胖，右眼失明，轻度充血，结膜水肿，积脓明显，晶体浑浊。左眼视力正常，心肺腹查体未见异常。

5.辅助检查：血常规：WBC 17.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.5%，Hb70g/L，血小板计数454×10⁹/L。尿常规：白细胞1800/ul，白细胞3+，白细胞团148/ul。炎症3项：IL-6 40.73pg/ml，CRP111.3mg/L，PCT 0.22ng/ml。BNP 4235pg/mL。血气分析（未吸氧）：Ph7.38，氧分压95.3mmHg，二氧化碳分压29.1mmHg，碳酸氢盐16.8mmol/L，乳酸0.74mmol/L。尿培养阴性，痰涂片、痰培养、血培养阴性。肺CT(4.9)

尿培养（4.7房山第一医院）：肺炎克雷伯菌肺炎，对头孢噻肟、头孢他啶、庆大霉素、莫西沙星、亚胺培南均敏感。头颅CT(4.9)未见异常，右侧筛窦及上颌窦炎症。肺CT(4.7和4.9)示：双肺可见多发结节影及团块影，部分内可见空洞影，双侧胸腔积液。

支气管镜镜检(4.19)：各支气管呈慢性炎症改变。肺泡灌洗液病原学阴性培养（-）。肺泡灌洗mNGS结果(4.20)：肺炎克雷伯菌感染4972,对氨基糖苷类（链霉素）、氟喹诺酮类（环丙沙星）耐药

6.诊断：1.双侧肺脓肿（肺炎克雷伯菌）  2.泌尿系感染（肺炎克雷伯菌） 3.眼内炎（肺炎克雷伯菌？）4.鼻窦炎（肺炎克雷伯菌？）

7. 治疗及预后：万古霉素联合亚胺培南（D1-D8）→盐酸万古霉素+头孢哌酮钠舒巴坦钠(D9-D12)→莫西沙星联合头孢哌酮舒巴坦(D12-D17)→莫西沙星联合哌拉西林舒巴坦。患者除眼部症状外，无其他不适，肺CT(4.17)示：双肺间质性病变，双肺多发结节及团片影，与4-9相比，空洞较前缩小。建议眼科专科医院进一步治疗。

病例总结与诊断思路：

1.患者为糖尿病患者，长期导尿，反复泌尿系感染，本次发病未出现泌尿系感染症状，如尿频、尿急、尿痛、肾区疼痛等，而是发现肉眼浑浊尿，尿常规提示大量白细胞和尿培养肺炎克雷菌，症状隐匿即无症状菌尿。

2.患者症状以眼红肿热痛、失明为突出表现，之后出现进行性加重，早期有受凉发热、轻微咳嗽、咳痰症状，之后患者几乎无咳嗽咳痰，故呼吸道症状和体征不典型。

3. 首次就诊时常规检查即发现双肺多发结节影及团块影，部分内可见空洞影，肺结节团块沿着血管束分布，结合没有咳嗽、咳痰的症状，考虑可能血源性感染途径导致而非经气道感染。

4. 病原学证据已经证实双侧（肺炎克雷伯菌）肺脓肿和泌尿系感染（肺炎克雷伯菌），那么我们提出假想——眼内炎与其是否同源？非常遗憾我院不能进行眼球穿刺留取病原学确诊。

5. 如果用一元论解释，三个部位病原学应为同源，那么另一个问题，肺炎克雷伯菌入血途径又是哪里？呼吸道我们已经排除，从反复尿路感染病史（无症状菌尿）推测泌尿系统应该是细菌入侵的门户，而后发生菌血症，经血行播散至肺部、眼部、鼻窦等多处。

6. 几点不足与遗憾：因为患者入科后已无发热，没有血培养结果证实菌血症，无法获取眼内合格标本进行病原学检测。没有鉴定是否为高毒力肺炎克雷伯菌。

讨论：肺炎克雷伯杆菌属于革兰阴性厌氧菌，是引起社区和院内获得性感染最常见的条件致病菌之一，常导致肺炎、肝脓肿、尿路感染、败血症等。患者常有肝病、糖尿病、恶性肿瘤等基础疾病^[1]。肺炎克雷伯杆菌感染性眼内炎的易感因素中，糖尿病居于首位。本例患者既往糖尿病病史20余年， 糖尿病大血管和微血管均出现并发症，首先机体代谢紊乱导致其免疫功能下降、微循环损伤，另外，长期导尿，反复尿路感染黏膜屏障破坏，细菌长期定植，这一切都为细菌感染和引起菌血症提供了条件。

肺炎克雷伯菌是一种常见的条件致病菌，常定植于人体呼吸道，尿道和肠道，易发生败血症及其他部位迁移性脓肿，引起“侵袭综合征”。常见表现为肝脓肿、尿路感染、脓胸、腹膜炎、脑膜炎、肌肉骨骼等。本例未出现肝脓肿，原因不明确。刘松^[2]所做的一项回顾性分析中，研究显示肺克血流感染死亡率高达20%～40%。该研究中患者泌尿道感染中63. 2%留置尿管，尿管是泌尿道感染主要高危因素。该研究中约三分之一患者无发热症状，合并肺炎患者中约三分之一无呼吸道症状，合并泌尿系感染患者中大部分无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，常为隐匿性感染。以泌尿系感染为主的肺炎克雷伯菌引起的菌血症少见，国内文献查询有3例考虑为尿路感染致肺炎克雷伯菌内源性眼内炎和颅内感染^{[3 -5 ]}。本例患者发热1天，泌尿系、呼吸道无明显症状与体征，与本报道相符。

眼内炎分为外源性和内源性，前者是由于外伤、手术、角膜感染所引起的，而后者源于血行播散。本例患者多考虑内源性血型播散而来。其中，细菌性眼内炎的病原菌主要包括克雷伯菌和链球菌。在东亚和东南亚地区的临床报道中，以前者为主^［6］。内源性肺炎克雷伯杆菌性眼内炎起病急，变化快，预后很差，视力丧失至无光感，进展将导致感染难以控制，有眼球摘除风险^［7］。该患者缺少眼部感染病原学证据，但推测多为肺炎克雷伯菌，最后患者面临手术摘除眼球的结局。

距首次报道高毒力肺炎克雷伯菌已三十余年，但目前对其尚无统一的定义。根据现有资料，大致可分为基于临床表现的定义、表型的定义以及生物标志物的定义^[8]。本例肺炎克雷伯菌侵袭眼、肾、肺３个部位，尿培养及肺泡灌洗液mNGS 均为肺炎克雷伯菌,虽然未进行表型及生物标志物测定，根据临床表现可能为高毒力肺炎克雷伯菌。

   所以，肺炎克雷伯菌引起眼内炎、肺脓肿，起病急骤，进展迅速，需临床工作者早诊断、早治疗，以达到的治疗效果。目前有关高毒力肺炎克雷伯菌定义未达到共识，需要更多的学者共同研究，为临床工作做出贡献。

参考文献：

[1] Martin ＲM，Bachman MA． Colonization，Infection，and the accesso-ry genome of klebsiella pneumoniae［J］． Front Cell Infect Microbi-ol，2018，8: 4．

[2] 刘松，陈晖等，肺炎克雷伯杆菌侵袭性感染的临床特点［J］. 山东医药，2023 ，63（9）：91-93.）

[3] 王娜娜,王玉萍,张文芳等.肺炎克雷伯杆菌内源性眼内炎并发眶蜂窝织炎及颅内脓肿1例[J].临床眼科杂志,2023,31(01):64-66.

[4] Korsten P，Vasko Ｒ，Gross O，et al． Endophthalmitis，liver abscess,and cerebral and pulmonary emboli in a 48-year-old Vietnamese

man［J］．Internist ( Berl),2014,55( 6) : 722-725．

［5］Chiba T，Yoneyama S，Nakagomi T，et al． A case of metastatic en-dophthalmitis resulting from liver abscess complicated with pyogen-

ic ventriculitis via optic nerve［J］． Nippon Ganka Gakkai Zasshi，2015，119( 10) : 686-692．

［6］Hussain I，Ishrat S，Ho D，et al． Endogenous endophthalmitis inKlebsiella pneumoniae pyogenic liver abscess: systematic reviewand meta-analysis［J］． Int J Infect Dis，2020，101: 259-268.

［7］SridharJ,FlynnHWJr,KuriyanAE,，etal．Endoph-thalmitis caused by Klebsiella species［J］．Retina,，2014，34（9）：1875－1881．

[8]周玲,曾令聪,黄毅.高毒力肺炎克雷伯菌致多部位感染1例报告并文献复习[J].华北理工大学学报(医学版),2023,25(04):325-329.

作者简介：第一作者  张大伟 1982-05-19 男 河北省唐山市 汉 本科 主治医师 北京中医药大学房山医院 研究方向: 重症医学科  神经内科