Progress in nursing of immunotherapy-related skin toxicity

Xiangqian

Cancer Hospital Chinese Academy of Medical Sciences  beijing  100021

Abstract Affected by high incidence of tumor and high mortality, new drugs are sought to improve the prognosis. PD-1/ PD-L1 inhibitors, while achieving unprecedented clinical results, have played a positive role in improving the survival period and quality of life of patients. However, while enhancing the anti-tumor effect of cellular immunity, these drugs may also enhance the normal immune response of the body, resulting in immune tolerance imbalance. Various skin toxicities appear at the earliest, and adverse reactions that occur on the body skin after receiving immune checkpoint inhibitor treatment are collectively referred to as immune-related skin adverse reactions if they are clearly related to the drug. According to the different pathogenesis and skin toxicity, the treatment methods are also different in clinic.. To explore the progress of nursing of immunotherapy-related skin toxicity, it is required to conduct targeted nursing according to specific treatment conditions. This article summarized the current nursing status of immunotherapy-related skin toxicity, and evaluated the severity based on the 2019 Toxicity Management Guidelines related to immune checkpoint inhibitors. At the same time, different nursing measures such as evidence-based nursing, targeted nursing, multidisciplinary symptom management nursing, comprehensive nursing, psychological nursing, and extended nursing were proposed. The effect of immunotherapy was analyzed in order to provide an effective basis for the scientific nursing of patients.

Keywords  immunotherapy; Correlation; skin toxicity; nursing

免疫治疗是指通过诱导、增强或抑制免疫反应的疾病治疗方法^[1]。针对肿瘤患者机体免疫状态低下或亢进，可达到改善机体免疫功能，治疗疾病的功效^[2]。随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在抗肿瘤领域应用范围的进一步扩大，其毒理作用也逐渐显现出来^[3-4]。在接受免疫治疗的患者中，对相关皮肤毒性护理研究成为相关研究领域的热点议题之一。现就免疫治疗相关皮肤毒性的护理进展综述如下。

免疫治疗相关皮肤毒性概述

ICIs皮肤毒性发生的原因不明，考虑与PD-1/PD-L1和CTL A-4受体阻断介导的T细胞活化关联密切^[5]。结合以往的经验来看，皮肤毒性多发生在用药后2～3周，主要包括斑丘疹、瘙痒、大疱性皮炎、Stevens—Johnson综合征(SJS)、中毒性表皮坏死松解症(TEN)等。

肿瘤免疫治疗相关皮肤毒性为常见的用药不良反应之一，尤以瘙痒、皮疹、白癜风、湿疹、苔癣样皮肤损害、脂溢性角化症、毛囊炎、新出现的皮肤痣等最为常见^[6-7]。从病理学特征来讲，免疫治疗相关皮肤毒性以毛细血管内皮细胞增生和毛细血管增多为基本特征，多发于头面部皮肤、躯干皮肤，极少数发生于口腔粘膜、鼻粘膜、牙龈等位置^[8-9]。应《免疫治疗相关毒性的管理指南》要求，对患者做好局部皮肤的保护，对避免因摩擦而出现的破溃出血及伤口感染等的发生具有显著的效果^[10-11]。

    中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2019版明确了皮肤毒性的斑丘疹/皮疹分级标准、SJS/TEN 分级标准^[12]。大部分免疫治疗相关皮肤毒性属于轻微1～2级的不良反应，但SJS综合征及中毒性表皮坏死松解症属于威胁生命甚至致死性不良事件^[13]。因此在护理中需引起高度重视。

总之，皮疹和瘙痒是最常见的皮肤毒性，且在双免疫联合用药时发生率更高，外涂结合内服抗组胺药大多可缓解。新发银屑病通常在用药数月后出现，如果原有银屑病，ICIs治疗可能加重症状。反应性毛细血管增生症发生于体表皮肤，影响美观，对患者造成心理负担；如果发生在内部脏器，则可能影响脏器功能。重症皮肤毒性少见，可外用或内服强效糖皮质激素结合免疫球蛋白治疗，严重时需住院治疗并进行会诊。

免疫治疗相关皮肤毒性的护理措施及其实施效果

循证护理：在肺癌、肾癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、血液肿瘤和脑肿瘤等，PD-1/ PD-L1 抑制剂已表现出了前所未有的治疗效果，有助于改善机体正常免疫反应。但近 2/3 接受ICIs治疗的患者出现皮肤毒性反应，以G4级患者为例，稳定患者的体温，皮肤黏膜破溃、结痂、脱落，患者病情好转出院；凸显在患者接受PD-1抑制剂免疫治疗后可出现不同程度的免疫相关性皮肤毒性反应，需要临床医生及护士进行规范化的治疗及护理，以改善患者生活质量^[14]。应用循证护理，能有效预防PD-1抑制剂免疫治疗肺癌皮肤毒性反应；对比常规护理，首次出现皮肤毒性反应的时间更晚，皮肤毒性反应的严重程度更轻^[15-16]。

针对性护理：以非小细胞肺癌患者初次免疫治疗为例，皮肤毒性发生率及严重程度不高，但仍需积极干预，尤其重视女性、有过敏史、化疗史及肿瘤晚期患者，以提高患者的治疗依从性。首个免疫治疗周期后患者皮疹发生率31.82％，瘙痒症发生率为18.18％，皮疹、瘙瘁以1～2级为主；不同过敏史、TNM分期、化疗史的免疫治疗患者瘙痒发生率存在明显差异^[17]。针对不同患者的个体特点，方便其能更好地了解免疫治疗的作用机制及不良反应的发生特点、处理方法，有助于提高治疗的安全性和患者的依从性，并最终将疗效的“优势”转化为生存和获益的“胜势”。

多学科管理护理：在多学科管理护理中，多学科共话免疫相关不良反应，为免疫治疗质控工作中深入免疫相关皮肤毒性不良反应的经验交流；即通过全面了解免疫治疗患者的病情、思想、生活情况，为该类患者提供全面优质、全程个性化的护理服务。通过规范化皮肤毒性管理能改善肺癌患者的症状体验，提高其生活质量，且在生理、情感、功能及附加维度指标上均得到了明显提高。

综合护理：护理中毒性表皮坏死松解症患者，在使用大剂量糖皮质激素治疗期间，应重视患者主观感受，同时，停用一切致敏的抗痨药物及抗反转病毒药物，增强机体系统免疫力、抗过敏、抗炎等综合治疗措施，注重皮肤糜烂面抗感染护理；针对进行长期的皮肤科门诊随访，发现皮肤不良反应后及时处理。辅以心理及营养支持疗法；密切观察病情，及早发现并发症，为抢救患者争取时间；通过在治疗后，积极控制感染，加强糜烂创面和黏膜的修复，及时纠正并发症，在病情转归的不同时期，提供合理的营养支持，融入舒适护理，提供患者整体性的护理方案。

心理护理：正念疗法在肿瘤患者症状管理中有很好的效果，免疫治疗相关皮肤毒性的护理上，对帮助患者提升对该药物的正确认知，消除对患者产生的不良心理影响，降低紧张、焦虑情绪提供了心理支持。关注患者的心理状况，提供心理支持和安慰，帮助患者建立信心，积极面对疾病。

延续护理：通过持续追踪患者，对其进行健康宣教。在每一个免疫治疗周期结束后，均以电话、微信、门诊随访等加以调查，内容涉及其在行免疫治疗后的皮肤相关情况，随访做好记录。以健康知识手册、定科普讲座及微信公众号等方式，让患者对免疫治疗相关知识有更为全面的了解。

其他护理及其效果

在该类药物的应用中，让患者知情同意并予以其心理支持和安抚；围用药期严格相关操作规程，严格给药剂量、速度、时间的控制；病情变化中，对有无皮肤、内分泌、胃肠道、肝脏、肺等免疫相关不良事件及其输注反应等重点关注和护理。护理上加强对症护理，心理护理和健康教育随访，促进患者顺利完成治疗。护士及时识别患者出现不良反应的症状非常重要，告知患者出现症状及时告知医务人员，及时发现并对症处理；经及时护理和药物治疗干预后，可明显缓解患者症状，未影响后续治疗。

小 结

    在肿瘤患者的免疫治疗中，基于相关皮肤毒性的护理研究中，形成了以循证护理、针对性护理、多学科症状管理护理、综合护理、心理护理和健康教育等多种方法为主的护理措施，并在提高疗效，改善患者预后，顺利度过治疗其，增加患者疾病治疗依从性、提高护理质量，保障后续治疗上均起了突出的效果。

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