绞刑法免内镜拔DJ管在泌尿外科中的应用研究
摘要
关键词
DJ管；免内镜；无创；泌尿外科
正文
基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹课题
课题名称：绞刑法免内镜拔DJ管在泌尿外科中的应用研究
课题编号：（合同号Z-A20220909）
Exploratory study on the application of disposable hanging endoscope-free J-tube kit in urology
Zhang Xin, the corresponding author, Liang Taisheng, Wang Jian, and Gao Hongjun
Department of Urology, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530000, China
Abstract
Objective: To evaluate the efficacy of disposable hanging endoscope-free J-tube kit, and to try to operate in a non-invasive, simple and economical way. Methods: The patients with double J tube removal were collected retrospectively and divided into hanging endoscope-free group and cystoscope group according to the mode of operation. The differences of operation mode between the two groups were analyzed. Results: Between January 2019 and April 2020, 249 patients were analyzed, including 164 males (65.9%), with a median age of 54 years (quartile: 38 - 65 years), and 118 patients (47.4%) in the hanging endoscope-free group. The results showed that NRS score, duration of hematuria and bladder irritation in the hanging endoscope-free group were significantly better than those in the cystoscope group (All p < 0.01). The operation time of hanging endoscope-free group was also significant shorter than that in the cystoscope group (median time: 5.1 min vs.11.4 min, p < 0.01). Conclusion: The disposable hanging endoscope-free J-tube extubation kit can significantly reduce the discomfort symptoms of patients. The operation is safe and simple. The degree of injury and technical difficulty was reduced, as well as the social medical cost.
Keywords: J-tube; hanging endoscope-free; non-invasion; urology
泌尿外科中的输尿管支架管——“DJ 管”具有较好的输尿管内引流和支撑作用，对预防上尿路术后的输尿管扩张、积水和炎症狭窄其有重要作用，因而在泌尿外科手术中应用广泛。但DJ管在引流的同时，也作为体外异物需在一段时间后拔除。目前取出仍依靠用膀胱镜，此拔管方式对器械消毒及操作环境、操作者个人技术要求高，同时作为侵入性操作对患者也产生一定的损伤，而且较高的拔管费用也加重患者经济负担。我们在临床实践中，通过对胃管进行改进，采用绞刑法实现了绞刑法免内镜拔除双DJ管（已取得实用新型专利：一次性免内镜拔J管套件，专利号202020643838.3），使得拔管变得耗时短、易操作、无创伤。我们发现本方法适用性良好，性别差异无应用差别，且无需膀胱镜及超声等设备，临床效果好，便于推广应用。现总结报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2019.1-2020.4在我院因肾输尿管结石术后留置DJ管接受拔除DJ管的患者（我科在18年初已开始进行这样的操作，经过1年的学习期，各医师水平已经可以认定为一致，因此收集的是2019.1之后患者），入组标准为：1.手术后正常留置DJ管；2.输尿管无先天畸形病变；3.术后1月，复查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）均证实未有大块碎石残留，且DJ位置正确，纳入拔管总数据。共筛选252例患者，其中3例因DJ管自行脱出剔除研究，最终本研究共纳入249例患者，其中男性164例（65.9%），全组中位年龄54岁（四分位数：38-65岁），其中绞刑法免内镜组118例（47.4%）。绞刑法免内镜组与膀胱镜组患者基线资料均衡（表1）。所有纳入研究的患者放置DJ管前均未行输尿管、膀胱及尿道手术，无手术相关瘢痕形成。115例患者合并高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病，均采用药物治疗，控制良好，所有患者体能评分为0-1分。所有拔管的患者，拔管后3天内电话回访完成数字评价法的疼痛评分（numerical rating scale，NRS）。
表1. 绞刑法免内镜组和膀胱镜组患者一般资料分布
性别 | 年龄 | DJ管位置 | ||||
男 | 女 | 左侧 | 右侧 | 双侧 | ||
绞刑法免内镜组 | 76 （64.4%） | 42 （35.6%） | 52.2 ± 19.7 | 61 （53%） | 45 （39%） | 9 （8%） |
膀胱镜组 | 88 （67.2%） | 43 （32.8%） | 51.0 ± 18.7 | 38 （27.5%） | 73 （52.8%） | 27 （19.5%） |
p | 0.69 | 0.63 | 0.31 | |||
1.2 操作方法
绞刑法是由主体管-硅胶胃管、拔除管-输尿管导管及细丝线组成，其进入尿道和膀胱后的结构示意图如图1。操作方法如下：主管体1经润滑后经尿道10置入膀胱9，当主体管1尖端进入膀胱9后可见灌注观察通道4有尿液流出，停止置入主体管1，关闭封水塞5。刻度软管2及穿过其尖端的拔除线3穿进主体管通道并密闭嵌合，膀胱9、主体管通道1、灌注观察通道4形成密闭空间，同时也可经灌注观察通道4注无菌液体使膀胱适度充盈。固定主体管1，缓慢向内推送刻度软管2及拔除线3至膀胱9推进当稍感阻力提示刻度软管2膀胱端触碰膀胱后壁，然后仅回拉拔除线约3cm，刻度软管2受拔除线3的牵引而发生弓状形变，在膀胱9内与拔除线3共同形成弓状结构，此时固定主体管1，外力同时旋转刻度软管2及拔除线3带动膀胱9内弓状结构旋转，最终弓状结构缠绕住DJ管的卷曲部分7，如旋转阻力明显增大时向外同时拉拔除线3及刻度软管软管2，膀胱9内弓形结构逐步缩小，最终管与线将DJ拉出膀胱9来判断能是否夹住DJ管7，若刻度软管2与拔除线3至出外口，则可重复上述操作，以增加勾住DJ管卷曲部分7的概率。若不能拉出拔除线3及刻度软管2，则表示已加紧固定住DJ管7，则可主体管1一起同时拉出，继而带出DJ管。
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图1 绞刑法免内镜拔DJ管 结构示意图。
1.3 统计学方法
本研究采用 SPSS 23统计学软件包建立数据库并对数据进行处理。连续变量采用均数 ± 标准差（x±s）的方式。膀胱镜组和绞刑法免内镜组的分组变量比较，采用两独立样本均数的t 检验、成组设计两样本的c2验和秩和检验。检验水准为α=0.05。
2 结果
两组拔除DJ管均顺利完成，未出现预期外结果及更换操作方式。如表2所示，绞刑法免内镜组操作时间显著低于膀胱镜组（p<0.01），而且对于操作后评价，NRS评分、血尿持续时间及膀胱刺激征，绞刑法免内镜组均显著优于膀胱镜组（均p<0.01）。
表2. 绞刑法免内镜组和膀胱镜组操作结果对比。
绞刑法免内镜组 | 膀胱镜组 | p | |
操作时间（min） | 5.1 ± 2.0 | 11.4 ± 3.3 | <0.01 |
NRS疼痛评分 | 3.0 ± 1.5 | 5.3 ± 1.4 | <0.01 |
血尿持续时间（天） | 1.1 ± 0.37 | 2.4 ± 0.64 | <0.01 |
膀胱刺激征 | |||
有 | 13（11.0%） | 113（86.3%） | <0.01 |
无 | 105（89.0%） | 18（13.7%） |
3 讨论
DJ管在泌尿外科领域应用广泛，目前仍具有其不可替代性。但留置DJ管的并发症是与留置时间呈正相关的，原因在于DJ管会导致尿路细菌定植，进一步发展尿路感染。另外，DJ管膀胱内卷曲端持续刺膀胱粘膜，尤其是膀胱三角区压力感受器的范围，也会促进并发症发证。有研究报道[1]，有73.4%留置DJ的患者，自感有轻度疼痛，70%患者有夜尿增多（>2次），60%的患者存在尿不尽感，国际前列腺症状评分中度症状者达到48%，重度更是达到37%，遗忘发生率3.8%-16%。
目前泌尿外科常用拔除DJ管仍依靠膀胱镜下异物钳拔除，但膀胱镜易造成膀胱尿道黏膜不同程度损伤，引起血尿甚至并发医源性尿路感染风险，大大增加了患者紧张焦虑及医师工作量，给患者带来经济和心理负担。除膀胱镜外，目前临床常用的拔除方法尚有多种。如在 B 超引导下经女性尿道钳取法拔除DJ管，该方法使用带磁性的DJ管，以磁性探条吸取，但是失败率达20%且需B超辅助, 过程繁琐[2]；或DJ管带线法，储萍萍等[3]曾报道带线DJ管拔除时间52.14±18.97min，显著长于本研究绞刑法免内镜拔管的5.1min。商昌欢[4]采用自制弯钩，将金属条一端弯成“回”型，拉出DJ管，此方法简便，具有一定的优势，拔除时间约1min，显著低于膀胱镜组的4.5min。但弯折端缺乏圆钝易致膀胱黏膜损伤，且本方法适用于女性，在一定程度上限制了其推广应用。
我单位尝试采用绞刑法免内镜来拔除DJ管，绞刑法免内镜组操作时间显著短于膀胱镜组，对于提高临床工作效率，特别是泌尿外科门诊，具有极大的优势。另一方面，绞刑法免内镜操作还可节省器械准备时间，避免如膀胱镜准备时间过长、光源及显像设备等准备时间，也降低了患者等待时间紧张情绪，并减少了医师劳动量。同时，医师主观评价操作难易度，结果显示绞刑法免内镜组操作简单，因此绞刑法免内镜操作能有效减少医师劳动量及操作难度，值得临床推广。同时，绞刑法免内镜操作作为无创性操作，可以显著降低操作后损伤，患者NRS评分、血尿持续时间及膀胱刺激征显著低于膀胱镜操作组（均p<0.01）。本研究中，绞刑法免内镜操作失败率为2.54%（3/118），与膀胱镜组失败率（2.29%，3/131）及既往研究（2.54%，12/472）相似。
绞刑法免内镜操作虽对患者损伤相对于传统膀胱镜方法损伤小，但也需要插管，部分疼痛敏感患者也会有疼痛不适，所以需要提前告知，做好疼痛心里准备，插管前充分润滑，相对于膀胱镜拔管患者均可接受。绞刑法免内镜操作非直视下拔出DJ虽存在一定的盲目性，但免内镜套件以弓形结构逐步缩小，使管与线将DJ拉出膀胱来判断能是否夹住DJ管，若没有成功套夹DJ管卷曲段，则可重复上述操作直到管取出，所以拔管成功率高，弥补盲目缺陷。
需要强调的是，拔除尿管时，膀胱需要留存一定的尿量，保证DJ和膀胱壁处于分离，保证弓状结构可缠绕DJ管卷曲端，同时动作需要轻柔顺力，避免丝线或DJ管断裂。此方式的拔除耗时短、无创且能减轻患者经济负担，在今后的工作中仍需要对此绞刑法免内镜拔管 进行改良和完善，使其真正为基层临床做贡献。综上所述, 与膀胱镜拔除DJ管比较, 绞刑法免内镜拔管是一种简便、经济、实用、安全的拔除DJ管方法。
参考文献
[1] 田孟真. 输尿管支架相关症状调查问卷信效度分析及临床应用研究--《新疆医科大学》2020年硕士论文. 2020.
[2] 王枫钊, 汪建平, 龚新环,等. B超引导下磁性尿道探条吸出磁性双J管的应用[J]. 上海医学影像杂志, 2003, 12:140–141.
[3] 储萍萍, 侯明君, 顾君君,等. 日间手术患者置入带尾线双J管出院后自行拔管的可行性研究[J]. 解放军护理杂志, 2019, 36:86–89.DOI: 10.3969/j.issn.1008-9993.2019.05.022
[4] 商昌欢. 自制弯钩与使用膀胱镜拔女性双J管的对比[J]. 实用医学杂志, 2012, 28:3855.DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2012.22.077
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