神经修复在周围性面瘫治疗中的研究进展
摘要
关键词
周围性面瘫；神经修复技术；面神经损伤评估
正文
基金项目:深圳市自然科学基金基础研究(面上项目)2021
项目编号:JCYJ20210324114008023
CCN3调节胶质瘤化疗耐药的机制研究(Theresearch on the mechanism of CCN3regulatingchemotherapy resistance in gliomas)
advancements in the study of nerve restoration for the treatment of peripheral facial paralysis Yuan Ke1,Chen Jia2,Hu Jiliang1,2,3,4*
1 The Second Clinical Medicine College, Jinan University, Shenzhen 518020, China；2 The department of neurosurgery, Shenzhen People’s Hospital, Shenzhen 518020, China； 3 The First Affiliated Hospital of the Southern University of Science and Technology, Shenzhen 518020, China ；4 Guangdong Engineering Technological Research Center for nervous anatomy and Related Clinical Applications， Shenzhen 518020, China
Corresponding author: Hu Jiliang, Email: hforestwolf@163.com
【Abstract】 Peripheral facial paralysis is caused by factors such as trauma, iatrogenic injury, tumors, etc. It usually has a significant impact on the patient's facial appearance, facial muscle function, and mental health. With the emergence of combined facial paralysis repair technology, auxiliary and diversified assessment methods such as facial paralysis grading scales provide patients with more clinical choices and reference basis. This article reviews the progress and advantages and disadvantages of facial nerve end-to-end anastomosis, nerve transplantation and bridging, nerve transposition, cross facial nerve transplantation, and free muscle flap transplantation in recent years, and analyzes and summarizes them
【Key words】 Facial palsy; Neural Repair Technology; Evaluation of Facial Nerve Injury
周围性面瘫是由于面神经核及其以下段面神经损伤导致同侧的面部表情肌功能障碍，病变致使面神经核或面神经运动纤维受损，患者出现口角歪斜、面部松弛、眼眉下垂和鼻前庭呼吸衰竭等症状。既往神经修复术式的治疗理念侧重于恢复受损神经，而目前单纯的修复术已难以满足患者对于对面部外观、心理健康更高的要求，多样化的联合治疗也逐步被提出并应用至临床。本综述总结了近年来对于面瘫评估量表的进展，以及不同颅神经修复技术及肌瓣重建方案的优缺点，为后期联合术式提供参考。
一、 面瘫的评估
为了评估周围性面瘫的严重程度和进展，已经开发了多种面神经分级量表，其预期目标是客观记录面神经功能、跟踪恢复情况并促进医患之间的沟通，为其他主观分析提供客观性和统一性的报告[1] 。
1. Sunnybrook 面部分级量表 (SFGS) ：分数范围为 0 到 100，0 分表示单侧面部完全麻痹（无同步运动），100 分表示面部肌肉功能正常。SGFS评估包含了13 个单个要素，并分为三个子部分：静止对称性（3 个要素）、随意运动对称性（5 个要素）和面部联带运动（5 个要素）。通过5种不同的表情对面神经运动分别评分（静息对称0-2分，动态运动1-5分，联带运动0-3分），最后得分=随意运动分-静态分-联动分；
2. 面神经分级系统2.0：分为两部分内容，其一对眉毛、眼睛、鼻翼和口腔区域进行详细的区域性评估，根据其运动程度分为1-6分（1分表示正常，6分表示无运动）；其二对面瘫造成的面部联带运动及肌肉挛缩等并发症进行评分，分值0-3分（0分表示无并发症，3分表示严重），总分4-24分，分值越高表示面瘫程度越重[2] 。
3. 电子面部计算机评估系统（eFACE）[3] ：该系统结合面部肌肉的静态对称性、动态面部功能和面部联带运动，为每个要素提供一个连续的数据等级(0-100分)，其中0表示最严重的面瘫，100表示正常；
除以上量表外，术前辅助检查如电生理检测：肌电图（electromyography EMG）及神经电图（electroneuronography Enog）对患者面神经受损评估作用也日趋突出。
二、 神经修复治疗术式
面神经轴突直接损伤导致面瘫或接近完全面瘫（HB 5 级或 6 级）的患者，建议进行面神经修复。目前面瘫的修复旨在肌肉发生不可逆性萎缩及功能缺失的时间内，用正常神经取代受损的面神经发挥功能，必要时联合肌瓣转移恢复外观。目前常见的技术有：面神经端端吻合术、神经移植桥接术、神经转位术、跨面神经移植术及游离肌瓣植入术等[4] 。
1.面神经端端吻合术：面神经端端吻合术是修复因肿瘤切除手术或外伤等外部因素造成的面神经断裂和部分缺失的最直接的临床方法。如果在后颅窝手术中意外发生面神经横断，且神经残端距离很近，应立即进行干预。采用显微吻合技术对位缝合，或纤维蛋白胶进行吻合，可以缩短手术时长。但该术式要求面神经断端必须无张力吻合。吻合处存在张力会导致断端血液供应减少，从而减少对神经轴突生长的支持，因此断端会形成瘢痕。但当面神经近端残端无功能或内源性轴突受损时，这种方法治疗面瘫的效果就会大打折扣。最新大型动物实验研究表明，在直接神经吻合术中使用聚乙二醇融合剂，通过及时重新连接受损轴突，有可能恢复远端电生理功能。
2.神经移植桥接术：神经移植是一种行之有效的重建技术，在神经大量缺失或修复受到张力影响的情况下可获得良好的效果。采用取自患者身体其他部位的感觉或运动神经可用于重建面神经的连续性。目前临床常用的移植神经供体为：耳大神经和腓肠神经，这些神经具有足够的长度、轴突含量、直径和神经传导速度，因此是首选。此外，有进一步研究表明，与单纯的神经轴突移植物相比，使用保留血管的神经轴突结构进行同步神经移植，效果更佳。
3.神经转位术：神经转位术适用于无法使用近端面神经残端，但远端面神经仍能支配肌纤维收缩的情况，如颅底或颅内神经受损。我们可以利用患者患侧的其他颅神经与面神经连接，为其提供新的神经支配和营养，从而恢复面部张力。目前最常用的两种手术是舌下神经转移和咬合神经转移。
3.1 舌下神经-面神经吻合术 第一例面神经-舌下神经端端吻合术于1903年完成。很多学者认为舌下神经和面神经的大脑皮层功能区和外周分布在解剖学上接近，直径相仿，彼此神经元之间存在密切的联系，利于面部功能恢复。舌下神经为舌的前三分之二提供运动神经支配，含有约9000个轴突，比面神经的轴突多50%。由于舌的静息张力相对较高，舌下神经转移至面神经主干通常用于恢复面部静息张力。然而，经典的舌下神经-面神经吻合术需要完全切断舌下神经，术后患者出现不同程度的发音、咀嚼和吞咽功能障碍，甚至半舌萎缩[5] 。
为了避免完全牺牲舌下神经造成的功能并发症，许多专家学者对其进行了改进，探索出了许多优秀的方法。May和他同事于1991年报道了“舌下神经-面神经桥接端侧吻合术”，使用耳大神经或腓肠神经作为桥接移植物，有效地保留了舌下神经功能。端侧技术旨在保持患侧肌力的同时，加强神经移植物的自主运动。但有学者认为该术式会加重有吸入或吞咽困难风险的患者的相应症状。舌下神经-面神经桥接端侧吻合术(HFG)相比于舌下神经-面神经直接端侧吻合术(HFD)、咬肌神经-面神经吻合术(MF)对面部重塑的效果较差。半舌下神经-面神经吻合术将有功能的面神经远端与横切30%-50%的舌下神经进行无张力缝接，该方法大大降低了与舌肌相关的发病率，也避免了发生言语困难、吞咽障碍、面部联动等问题的发生，且无需间置移植物[6] 。
3.2 咬肌神经-面神经吻合术 咬肌神经是三叉神经下颌支的分支，刚离断的咬肌神经平均有1542个有髓轴突，可显著改善面部对称性。咬肌神经-面神经吻合术
咬肌-面神经吻合术因以下优点而被广泛接受：①咬肌的位置相对固定。咬肌神经沿着颞颌关节和颧弓之间的夹角二分之一的角度走行。通过由颧弓、颞下颌关节、面神经额支构成的“颧下三角” 有助于识别定位咬肌。另一种定位咬肌神经的简便方法是在耳屏前3cm、颧弓下1cm。②相对于交叉面神经移植术等需要分期完成的术式，本术式可一期完成是一大优势。③解剖位置与面神经毗邻。咬肌神经降支有足够的长度与面神经相连，因此无需神经移植桥接即可进行无张力缝合[7] 。
4. 跨面神经移植术 常用的桥接移植物包括自体腓肠神经、前臂内外侧皮神经、耳大神经。此方法的最大优势就是重建功能后双侧面部表情对称。
5. 游离肌瓣移植术 对于因软组织缺损而需要进行软组织重建，同时面瘫持续时间超过两年的晚期面瘫病例，游离肌瓣移植在促进瘫痪面部的动态再生方面非常有效。该方法可将带有神经血管蒂的肌肉移植物从其他部位移植到面部，同时获取新的供体神经血管进行显微吻合。
三、 小结
以上只是对面瘫治疗这一广阔领域的手术方式进展的阐述，面部重塑领域仍有很大的上升空间有待探索。部分术式修复的疗效还待进一步研究证实。既往学者研究总结了不同面神经修复技术及肌肉重建方案的其优缺点已比较明确，如何联合使用不同的方案使其相辅相成，将是面神经修复的热点。另外目前方案均在神经恢复及肌肉功能不可逆恢复发生时间还存在矛盾，如何有效促进早期神经恢复，或有效修复肌肉萎缩的方案进一步的研究。鉴于有关面瘫患者心理帮助的研究较少，因此迫切需要进行临床试验来评估心理干预的效果。
参考文献
[1] 许天人,王喜梅. 神经修复在周围性面瘫治疗中的研究进展[J]. 中华显微外科杂志,2021,44(1):118-120.
[1] 许天人,王喜梅. 神经修复在周围性面瘫治疗中的研究进展[J]. 中华显微外科杂志,2021,44(1):118-120.
[2] 中国人民解放军总医院神经外科医学部,北京医师协会神经修复学专家委员会,北京市神经修复产业创新中心,等. 脉冲射频治疗周围性面瘫中国专家共识(2023版)[J]. 神经损伤与功能重建,2023,18(10):559-563.
[3] 王萍,冯树军,王宇,等. 透刺经筋法对周围性面瘫患者血清SOD、NO水平及免疫功能的影响[J]. 陕西中医,2022,43(4):527-530.
[4] 张勇,谌业华. 周围性面瘫治疗经验浅析[J]. 天津中医药大学学报,2023,42(5):574-576.
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[6] 唐异玲,曾艳春,林明,等. 低频脉冲电流刺激治疗联合热敏灸在周围性面瘫患者护理中的应用价值[J]. 当代护士,2023,30(28):77-79.
[7] 黄耕杰. 疏密波电针治疗周围性面瘫的meta分析[D]. 湖北:湖北中医药大学,2023.
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