随着人口老龄化的加剧，老年糖尿病患者的数量持续增加，其并发症的管理成为公共卫生领域面临的重大挑战之一。老年糖尿病患者往往伴有多种并发症，如心血管疾病、肾病、周围神经病变等，这些并发症极大地影响了患者的生活质量，增加了医疗成本，且对患者的长期预后产生了不利影响。传统的单一护理模式已难以满足这一患者群体的复杂需求，因此，采用基于奥马哈问题分类系统的个案管理模式，通过老年综合评估及多学科团队的综合护理，为患者提供个性化、综合性的健康管理方案，成为改善患者治疗效果和提高生活质量的有效途径。本研究通过基于奥马哈问题分类系统的个案管理模式，探讨了老年糖尿病并发症患者的个性化护理策略，旨在为此类患者提供更为全面和人性化的护理服务，以期达到减少并发症、提高患者满意度和生活质量的目标。

一、病史资料

周先生，68岁，因多饮、多尿15年，近期出现喘累、腹胀、双下肢水肿等症状入院。患者有长期糖尿病病史，未曾给予足够重视及治疗，仅自行间断使用降糖药物，导致血糖控制不佳。两年前，患者开始出现双足及双手麻木、间歇性跛行等症状，一年前左足第4趾出现皮肤泛黑、伴有皮温降低，后病变逐渐蔓延至中足。就诊于重医一院内分泌科,先后行左下肢腘、胫前动脉球囊扩张术，左足第1、2、3、4、5坏死足趾截除等手术。术后患者通过胰岛素泵+利拉鲁肽+口服降糖药进行血糖控制，并定期换药。本次入院后，患者接受了详细的评估，包括基础评估及老年综合评估。根据评估结果，多学科团队根据患者现存问题及老年综合征制定了包括护理、康复、饮食和运动在内的综合治疗计划。期间，患者出现腹泻症状，给予相应治疗后好转；双下肢水肿得到缓解，溃疡处情况有所改善。通过动脉阻塞程度检测，发现有轻-中度狭窄及闭塞的可能，进一步采用前列地尔干乳剂粉针改善微循环。患者的治疗计划包括药物治疗、局部换药、运动指导及心功能、血压、血糖的综合管理。在医护团队的共同努力下，患者病情得到了有效控制和管理，给予出院。

二、个案管理

2.1 奥马哈问题分类系统现存及潜在的护理问题

生理功能领域：

心脏功能不全与循环系统问题：患者存在活动后呼吸困难和液体潴留等心功能不全迹象，需综合管理心衰症状，并进行适当的药物治疗以优化心脏功能。

皮肤完整性受损与感染风险：患者存在多处皮肤溃疡和感染，需要专业的伤口护理管理，包括定期的创面清洁、使用适当的敷料以及抗生素治疗，以促进伤口愈合并防止感染恶化。

下肢循环不良：ABI指数和下肢动脉彩超结果显示下肢动脉狭窄或闭塞，提示需要采取措施改善下肢血液循环，包括药物治疗、定期的物理治疗以及可能的外科干预。

神经-肌肉-骨骼功能障碍：患者存在显著的平衡和肌力减退，衰弱评估提示衰弱综合征，跌倒的风险增加。需要通过定制的物理治疗和康复训练，如平衡和力量训练，来改善这些功能。

健康相关行为领域

营养不良的风险：患者的营养评分显示有营养不良的风险，需要进行营养状态的综合评估，并根据评估结果制定个体化的营养干预计划，以改善患者的营养状况和整体健康。

体重管理和运动不足：考虑到患者肥胖以及心脏功能不全，需要制定安全且有效的体重管理和运动计划，以减轻体重、改善心脏功能和增加肌肉力量。

社会心理领域

抑郁症状显著：患者老年抑郁评分提示患者存在抑郁症状，需对患者进行深入的心理健康评估，并提供相应的心理支持和治疗干预，如认知行为治疗或抗抑郁药物治疗，以改善其心理健康状态。

2.2 奥马哈系统干预方案

2.2.1循环问题：心功能不全

   患者稍活动就感喘累症状，查体有颈静脉充盈，腹部膨隆，双下肢水肿等液体潴留体征，听诊双肺布满湿啰音。心功能III-IV级。患者发病来睡眠不能平卧，食欲下降，尿量减少，出入量正平衡。10-26免疫检查报告示：BNP前体7810ng/L；10-28心脏彩超示：EF值48%。

干预措施：指导患者卧床休息，采用半卧位睡眠，减轻呼吸困难^[1]，保证睡眠充足。根据老年人的心功能状态合理安排活动，鼓励患者在床上行肢体活动。避免剧烈运动，以免增加心肌耗氧量，加重心脏负担。保持乐观、稳定的情绪；注意防寒保暖^[2]。给予二甲双胍缓释片+生物合成人胰岛素+恩格列净片降糖治疗；呋塞米静推st利尿消肿；阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块治疗。观察药物疗效及不良反应。记录患者出入量，嘱患者适当控制水分摄入，以免加重心脏负担；每日测量患者腿围、腹围及体重，评估水肿消退情况。观察活动后憋喘情况，必要时报告医生，给予氧气吸入 ^[3]。

2.2.2皮肤问题

（1）损伤：患者左足第2趾底断端溃疡2*3cm,有中量黄色分泌物；左足背散在15*1.0m、0.5*1.0cm溃疡；左足跟外侧3*3cm溃疡；右足第2、3、4趾红肿伴溃疡；右小腿见数个红色斑疹,表面破溃，有少量黄色分泌物。（2）感染：10-26超敏CRP7.59mg/L；10-27取伤口处分泌物培养，检出纹带棒杆菌。（3）双下肢重度凹陷性水肿，伴皮肤干燥，瘙痒。（4）压疮风险评分35分，极高危。

干预措施：（1）每日检查患者足部溃疡情况，逐步清除创面坏死组织及分泌物。使用生理盐水、碘伏冲洗创面，使用生长因子、百多邦软膏外用创面。选择可吸收渗液的泡沫敷料控制过度渗出并保持湿润环境。（2）右小腿破溃处，每日换药清洁后，使用凡士林油纱保护创面，直至破溃处炎症完全消退或控制。给予头孢呋辛钠1.5g静滴q8h抗感染治疗，观察用药效果。予软枕垫于患者膝下及小腿处，抬高患肢，促进血液回流，同时避免足跟受压，防止压疮发生。

2.2.3下肢循环不良

下肢动脉彩超示：双侧胫后动脉不全闭塞可能，双侧腓动脉显示不清。ABI示：动脉阻塞程度：右：0.45，左：1.01，有轻-中度狭窄且闭塞的可能。患者右足不能触及足背动脉搏动。患者双足皮肤变色，左侧皮肤呈黑色，右侧呈青紫色。VTE风险评估7分，极高危。

干预措施：评估导致患者下肢循环不良的危险因素。给予调脂、降压、降糖、抗凝抗血小板药物治疗。纠正不良生活方式，戒烟戒酒，控制体重和严格控制血糖、血压、血脂。（1）在康复师的指导下，督促患者进行运动锻炼，方法同患者“营养问题”中体重管理的运动指导。（2）在此基础上，指导患者床上进行踝泵运动，改善下肢血运。踝泵运动方法：患者取平卧或是坐位，先尽最大角度地向上勾脚，使脚尖朝向自己并保持10s，之后用力绷脚，脚尖尽力向下踩，在最大位置保持10s。频率：每周运动5-7d，每天3次，每次≥10 min。注意事项： 每日三餐后60～90min，开始训练^[4]。告知患者在运动过程中如出现头晕、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸急促、出冷汗、心慌、喘憋、下肢无力等自身不适症状要及时通知医护人员。护士每日指导并监督，协助其养成正确、规律的运动习惯。

2.2.4营养问题

肥胖：BMI 30.52发病来进食严重减少，营养评分11分，有营养不良的风险。10-26尿检结果示：尿蛋白定性2+P，肝功示：白蛋白28g/L。10-26血常规示：血红蛋白91.0g/L。

干预措施：患者住院期间能耐受4步早期功能锻炼方案后，在康复医生的指导下，逐步增加运动量。每周至少3次规律的运动锻炼，方式可选择在病区内行走。运动时间从 10 min/d 开始，逐渐增加运动时间，最终达到 30～60 min/d 的运动时间。经临床营养师指导，制定个体化饮食方案。每天食物摄入总能量达到1500KCal（30KCal/Kg），其中蛋白质达到1.5g/Kg/d，优质蛋白占50%，均衡分配到一日三餐；供能比例：复合碳水化合物占约26%-45%，蛋白质约 20%，脂肪约25%，保证总脂肪摄入≤30%总能量摄入，其中饱和脂肪酸摄入≤10%。

建议患者每日至少1份奶制品约300g、豆类30-50g、蛋25-50g、肉鱼或家禽125-225g，每日两份以上水果或蔬菜（强调食用低碳水化合物蔬菜如西蓝花、花椰菜、黄瓜、卷心菜等非淀粉类蔬菜），每份约300-500g。限油限盐，每日食用油<25g，盐分摄入由现有水平的基础上先减少30%，逐步达到每天食盐摄入量在5g以内。

2.2.5精神健康问题

疾病预后差，患者悲观情绪，常常感到心烦，自诉忧伤无望。糖尿病并发症导致患者由家庭支柱变成需要照护者。患者病程虽长，但正视疾病时间短，不能适应因疾病导致的角色转变。感觉自尊下降，自诉有病耻感。抑郁评分11分。

干预措施：通过与患者沟通，了解其价值观，评估该患者抑郁发生的主要原因可能为疾病导致的角色转变和对不良预后的恐惧导致。（1）向患者进行疾病知识的宣教，与患者讨论护理目标和治疗决策。让患者知晓糖尿病及并发症可以通过药物及训练等方法得到控制，认识到配合治疗的重要性。（2）以典型病例资料激励患者，增强其信心，避免过度恐惧、焦虑。（3）帮助患者疏导不良情绪。同时，指导患者科学看待负性情绪，教会其使用注意力转移、合理宣泄、理智控制法、改变认知等方法调节情绪。必要时请心理治疗师进行心理疏导。护理人员关注患者心理、情绪的变化，每小时巡视，观察有无异常情绪、行为和表现，如漠然、言语悲观等^[5]，及时处理老年人出现的悲观厌世情绪，必要时通知医生进行干预。注意识别患者伪装痊愈，注意患者有无自杀倾向。

2.3效果评价

在治疗过程中，患者进行了老年综合评估，包括简易智能精神状态评估、基本日常生活活动能力评估、跌倒风险评估、压疮风险评估、和社会支持评定量表等。这些评估工具帮助医护团队全面了解患者的健康状况及老年综合征，并根据评估结果调整治疗方案，确保治疗的针对性和有效性。

最终，周先生的治疗取得了良好的效果。他的生活质量得到了显著提升，病情得到了有效控制，各项生理指标均恢复到正常范围内。因此，患者在完成一系列治疗和康复训练后，满足出院条件，得以顺利出院。周先生的案例充分展示了基于奥马哈问题分类系统的个案管理和多学科团队合作干预老年综合征在处理复杂慢性疾病患者中的重要作用，为类似病例提供了宝贵的治疗经验和管理策略。

参考文献

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[2] 高磊.老年高血压糖尿病患者护理中全程健康教育模式的应用方法与效果分析[J].中国农村卫生,2020,12 (16): 7.

[3] 江国栋，吴华，陈春燕等.对老年高血压合并糖尿病患者实施护理服务的临床效果分析[J].现代诊断与治疗,2020,31(20) : 3351-3353.

[4] 《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组.多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)精华版(Ⅱ)[J].中华烧伤杂志,2020,36(9):767-785.

[5] Sicco A.Bus,Larry A.Lavery,Matilde Monteiro-Soares,Anne Rasmussen,Anita Raspovic,Isabel C.N.Sacco,Jaap J.van Netten,罗颖琪,李炳辉.国际糖尿病足工作组:糖尿病足溃疡预防指南 ——《国际糖尿病足工作组:糖尿病足防治国际指南(2019)》的一部分[J].感染、炎症、修复,2019,20(3):140-157.