外伤性脑脊液鼻漏（traumatic cerebrospinal rhinorrhea，TCR）是临床上常见的颅脑损失并发症之一，多见于额窦、颅前窝骨折累及筛板、碟窦导致，脑脊液经过缺损处流出，并经过鼻腔流至体外，此外部分患者存在颅神经损伤症状，若迁延不愈可导致颅内感染，对患者生命安全造成潜在的致命威胁^[1~3]。目前，手术是治疗TCR的唯一有效方法，随着鼻内镜技术不断提高，经鼻内镜修补术治疗的病例不断增多，其有效性、安全性得到肯定^[4]。因此，本研究对我院2017年1月~2022年12月接受鼻内镜修补术的42例TCR患者临床资料进行回顾性分析，以期为临床治疗提供更多客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月~2022年12月徐州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科收治的42例TCR患者。纳入标准：⑴存在明显鼻腔漏液症状，存在鼻腔流涕、头痛、高热、呕吐等症状；⑵经鼻内镜检查、鼻漏液生化检测证实鼻漏液体为脑脊液，糖≥1.7mmol/L^[5]；⑶均经鼻窦薄层低辐射CT和MRI平扫、CT脑池造影等检查证实颅底骨质缺损，周径≤20mm；⑷均经保守治疗3~4周未见自愈倾向；⑸无麻醉禁忌症，能接受鼻内镜修补术治疗；⑹临床资料完整；⑺患者及其家属均书面同意参与本研究。排除标准：⑴未明确诊断为脑脊液鼻漏者；⑵颅底缺损周径＞20mm者；⑶存在凝血机制障碍者；⑷并发颅内感染未愈者；⑸既往行颅底肿瘤切除手术者、头颈部放疗或全身化疗者；⑹合并严重心脑血管疾病者；⑺存在严重精神障碍，无法配合治疗及后续随访工作者；⑻随访期间失访者。

本组42例患者中，其中男32例，女10例，年龄13~68岁，平均年龄（44.75±12.65）岁，病程1~14个月，平均病程（6.42±1.89）个月，颅底缺损周径3~17mm，平均径（10.42±2.76）mm；术前均经CT、MRI检查定位漏口，其中21例额窦后壁骨折，13例鼻腔顶壁筛板骨折，8例筛顶骨折。

1.2 手术方法

 术前1d协助患者清理鼻腔，嘱咐患者修剪鼻毛。气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头稍偏向术者，抬高15%，常规面部消毒铺巾，对大腿消毒后，取大腿处肌肉、阔筋膜及脂肪组织备用，使用8%去甲肾上腺素浸润棉条，填塞至患者鼻腔，促进鼻甲黏膜收缩，挤压收缩操作空间。待鼻甲黏膜充分收缩后，根据术前影像检查结果判断漏口大致位置，选择30°广角内镜（德国Karl Storz公司），经患侧鼻腔插入内镜，置入鼻内镜充分开放相应的鼻窦，观察患者鼻腔、鼻窦结构，重点观察筛板顶、碟筛隐窝、额窦、咽鼓管咽口等，通过多角度检查漏口部位，观察漏口位置、大小、数量及周围组织情况，根据漏口位置确定手术路径，选择Messerklinger手术径路或Wigand手术径路径，修补方法采用“三明治法”，以漏口为中心，充分止血后，清除周围肉芽、水肿组织及周围骨面2mm以上，暴露周围骨壁，确保新鲜的移植床，对于局部硬脑膜等软组织，可采用双极电凝烧灼疝出部分，术腔经碘伏消毒，根据缺损情况选择不同材料修补，修补材料为自体肌肉、筋膜、脂肪组织，分三层外置外封堵漏口，根据漏口大小取出适量的修补材料，将肌肉捣碎呈肌浆，填入漏口中，在硬膜外下方铺阔筋膜，边缘需要超过漏口范围0.3~0.5cm，表面覆盖阔筋膜及脂肪组织，颅底缺损＞10mm，则需要使用脂肪组织将神经血管隔开，将明胶海绵浸润抗生素，覆盖至移植物表面，并填塞碘仿纱条压迫从而将移植物固定，填塞时需要保证压力适中，避免修补材料移位。

1.3 术后处理

术后观察患者是否有出血或渗出物，术后1周内需严密观察患者的生命体征，包括视力、四肢活动、意识形态等，掌握其神经系统症状改变情况，隔天留取鼻腔分泌物，进行脑脊液生化检查，必要时可行MR、CT等检查，患者术后需半卧位休息，不绝对卧床，术后避免打喷嚏、用力屏气、擤鼻涕等操作，视情况予以患者通便、止吐等药物，保持大便通畅，避免腹压增加，术后遵医嘱予以患者甘露醇，以控制颅内压，同时使用容易通过脑屏障的抗生素治疗，防止发生颅内感染，若患者颅内压＞200 mmH₂O，可放置腰大池外引流，术后10~14d拔除引流管，抽出碘仿纱条，定期清理鼻腔分泌物，出院6个月内每个月接受鼻内镜检查随访，术后若出现头痛加重、体温＞38.5℃，可送脑脊液化验及细菌培养，并根据检查结果积极予以抗感染治疗。

1.4 观察指标

统计本组患者首次修补手术成功率、手术时间、术中出血量、住院时间等临床资料。术后随访12个月，观察患者术后病情复发情况与并发症发生情况。

2 结  果

本组42例患者中，39例患者首次修补手术成功，首次手术成功率为92.86%，3例患者二次手术成功，总成功率100%。

本组42例患者的手术时间124~188（153.97±11.66）h，术中出血量46~117（73.42±9.75）mL，住院时间8~21（10.52±2.40）d。术后随访12个月，3例患者分别在术后1个月、7个月、8个月复发，术后复发率为7.14%，均经二次手术修补成功。

术后3例患者出现脑膜炎，发生率为7.14%，经腰大池引流术及鞘内注射抗生素治愈，术后1例患者出现颅内感染，发生率为2.38%，均经抗生素治疗后治愈，其余患者无严重并发症均痊愈出院。

3 讨  论

TCR属于开放性颅脑损失范畴，大部分患者可自愈，少数患者经保守治疗后无自愈倾向，病情反复发作，可导致反复颅内感染、积气、逆行性脑膜炎等严重并发症，严重影响患者生命安全^[7]。因此，临床需要提高对TCR的重视程度，在颅脑外伤患者出现TCR早期，根据其病情予以合理化治疗，避免出现严重并发症。既往临床常采用开颅手术修补法，经硬膜外入路，视野开阔，便于修补漏口，手术操作方便，但手术创伤较大，手术风险高，术后并发症较多，病情复发率较高，远期疗效不理想^[8,9]。

鼻内镜修补手术是一种颅外修补方法，集诊断与治疗于一身，具有微创效应，在鼻内镜下视野清晰，手术操作简便，可准确发现漏口，手术路径更短，对周围组织损伤小，随着鼻内镜技术不断发展与完善，逐渐成为治疗TCR的首选术式^[10,11]。本研究结果显示，本组42例患者中，39例患者首次修补手术成功，首次手术成功率为92.86%，术后复发率为7.14%，术后脑膜炎发生率为7.14%，颅内感染发生率为2.38%，说明该术式的首次手术成功率较高，术后并发症较少，复发率较低，与许亚佳等^[12]研究结果一致。

综上所述，TCR患者经鼻内镜修补手术治疗的疗效确切，首次手术成功率较高，术后并发症较少，复发率较低，是一种安全、微创、有效的修补方式，值得进一步在临床推广应用。

参考文献

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