病历是医院管理中的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是具有法律效力的医疗文书，是处理医疗纠纷和诉讼的重要依据，在发生医疗争议时所起的原始证据作用，是司法鉴定、劳动力鉴定等不可缺少的依据[1]。我国对医疗体系的改革逐渐深入，对医院的管理水平随之提升，对医院病历书写要求做到准确记录，并且建立更加完善的管理体系，来防范医疗纠纷的发生。

1、病历的法律价值及病历书写质量管理内涵

    病历的价值在法律方面，在发生医疗纠纷、法律事件时所起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的书面证据，病历为伤者鉴定提供真实可靠的证据，病历记录是司法鉴定、劳动能力鉴定、伤残鉴定等不可缺少的裁定依据[1]。 医疗技术迅猛发展，医患矛盾越来越多，提高医院内部的管理水平是重要工作，抓好医疗质量管理是其中的关键，而病历书写质量管理，防范医疗纠纷的重要因素。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，规范、客观、及时书写病历[1]，保证病历的质量，能够在医疗纠纷时作为重要的医疗证据，保障医疗机构合法权益。病历在病人的就诊过程中，详细的反映了病人的病情变化，以及医生的实际诊疗情况，是具有法律效力的文书，所以要求医生在病历书写时，必须要真实的进行记录，并且要认真和严谨的去对待[2] 。

2、病历书写质量存在问题

    医院对病历书写质量的管理虽然要求提高了，但是仍然反复存在多样的病历书写缺陷，没有起到应有的防范效果，在后续出现医疗纠纷，以及其他情况的时候，无法真实和完整的作为法律依据，造成医疗机构合法权益没有保障。

2.1医生对病历书写未重视缺陷多样

    在患者的整个诊疗活动中，医务人员应按照书写规范、核心制度、诊疗规范要求实际情况进行详细记录。在实际的病历书写上，很多医生存在对病历书写规范意识不强的现象，缺乏对病历的重视程度，没有按照规范进行记录，从而出现重要的医疗记录缺失，或者不能真实的反应救治的情况；经常出现缺整页病程记录及辅助检查单，由其是对诊疗有重大意义的辅查报告单；还常有医生书写病历出现大量的复制粘贴，书写后不认真通读，导致左右写错，男女写错，前后体征不一致，不能做的查体有记录，无医师执业证的医生签署医疗文书，告知义务未尽责，告知后无双方签字医疗文书，签字告知文书非患者委托人，患方否认知情同意，伪造签字等等书写缺陷；导致在出现医疗纠纷时，封存病历，书写的记录存在重大缺陷不能保障医疗机构权益。

2.2病历签名不完整，医护记录不统一

医务人员工作繁忙，对签名问题未重视，上级医师未能及时检查病历并签字。医疗告知书无医患或其中之一未签字，尤其重要的有创操作患方未签字，签署告知文书非患者委托人，患方否认知情同意，无医师执业证的医生签署医疗文书无上级医师签字，伪造签字。此外，护理记录也是病历的重要部分，医护之间沟通少，护理书写不认真，医护记录不统一，若出现医疗纠纷，是重大的医疗隐患。

3、病历书写质量管理对策

3.1要求规范病历书写

反复强调、学习«病历书写规范»、“核心制度”及诊疗常规、法律法规完成病历书写。要根据医院的管理规范，提高管理意识认真对待，要求医生端正态度，严谨的对待病历书写的问题，对于患者的身份信息要认真核对，避免出现记录错误，造成患者后续的麻烦，并且保证患者的资料正确无误[3]。

3.2加强科室病历质控

管床医师是病历第一责任人，应按规范认真书写完成每一份病历，检查终末病历，避免缺单、超时限完成相关记录、其他病历资料被放错、体征矛盾等等可以避免的缺陷；科室主任、上级医师和病历质控人员负责对科内病历质控，科内实行逐级检查制度，下级医师按时完成病历，上级医师及时进行审查、修正、签字，指导下级医师书写病历；科室病历质控人员按书写规范、制度检每月查科内病历，及时总结、反馈，提高科室病历书写质量。

3.3病案室病历质控考核严格执行

病案室质控人员按书写规范、诊疗常规、法律法规对终末病历质控，随时与责任人沟通，对所查缺陷随时与责任医护人员，做好每月总结；对所查缺陷据医院考核制度进行绩效考核，对缺缺单、超时限完成记录、放错病历资料等应加大考核力度，反复出现者加倍考核，直致责任医护人员及科室重视病历缺陷，认真完成病历及科室内质控病历。

3.4保证患方的知情权

医护人员在诊疗过程中，要重视患方的知情权。患者的治疗过程中，医护不仅要对病情进行详细的介绍，还要对治疗方案进行告知，尤其对于治疗存在的风险问题，要向患者以及家属详细通知，保证患者的知情权，并且让患者自己选择是否使用这样的治疗方式。医护人员告知后，必须按病历书写规范要求、执业要求及法律法规要求签署好医疗告知文书，防范医疗纠纷的发生。

3.3通过培训提高病历书写质量

    想要提高医院内部的管理水平，提高病历书写质量，就要定期反复对全体医护人员开展培训，通过培养全体医护人员的责任意识，加强病历规范化管理，进一步提高医护人员对病历书写的重视，保证病历的记录能够真实的反映患者就医的情况。加强医护人员的培训力度，强化全体医护人员对待病历的书写规范，从而保障病历书写质量。

4、结束语

随着医院对内部的管理要求提升，提高病历书写质量，成为了防范医疗纠纷的重要方法，医护人员在工作中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，规范、客观、及时书写病历[1]，保证病历的质量。加强对医护人员的培训、科室质控力度、考核力度，提高病历书写质量，防范医疗纠纷。患者的维权意识不断提升，医疗纠纷增多，防范医疗纠纷，就必须要严格要求对病历书写的质量管理。

参考文献：

[1]常艳群, 王红艺. 病历书写与管理基本规范[M].2022年版. 北京：人民出版社. 2022，06-11．

[2] 陈世景，赵亮，王金凤，等． PDCA 在病历书写时限质量控制中 的应用［J］． 中国病案，2016，17(4):11 － 13．

[3] 李海军，王番宁． 浅论乡镇卫生院存在的医疗纠纷隐患及其防 范对策［J］． 医学与法学，2014，6(1):63 － 66