脑脊液鼻漏（CRF）是各种原因导致颅底骨质破裂或缺损，脑脊液经过缺损处留出，经过鼻腔流至体外，其临床表现为鼻腔持续或间断流出水样液体，包括医源性、外伤性与自发性，可导致反复颅内感染、积气、逆行性脑膜炎等严重并发症，严重影响患者生命安全^[1,2]。因此，临床需增加对CRE的重视程度，并在发病早期予以合理化治疗，以改善患者预后。一般情况下，CRF患者均首先接受保守治疗，若其病情无明显好转，则可考虑予以手术治疗^[3]。因此，本研究对我院2017年1月~2022年12月接受鼻内镜修补术的37例CRF患者临床资料进行回顾性分析，以期为临床治疗提供更多客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月~2022年12月徐州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科收治的37例CRF患者。纳入标准：⑴存在明显鼻腔漏液症状，存在鼻腔流涕、头痛、高热、呕吐等症状；⑵经实验室检查证实鼻漏液体为脑脊液，糖≥1.7mmol/L；⑶均经鼻窦薄层低辐射CT和MRI平扫、CT脑池造影等检查证实颅底骨质缺损，周径≤20mm^[4]；⑷保守治疗3~4周无效；⑸无麻醉禁忌症，能接受鼻内镜治疗；⑹临床资料完整；⑺患者及其家属均书面同意参与本研究。排除标准：⑴为明确诊断为脑脊液鼻漏者；⑵颅底缺损周径＞20mm者；⑶存在凝血机制障碍者；⑷并发颅内感染未愈者；⑸合并严重心脑血管疾病者；⑹存在严重精神障碍，无法配合治疗及后续随访工作者。

本组37例患者，其中男25例，女12例，年龄19~77岁，平均年龄（47.83±9.12）岁，病程1~17个月，平均病程（10.45±3.27）个月，颅底缺损周径4~20mm，平均径（12.69±3.24）mm；脑脊液鼻漏原因：医源性19例，外伤性13例，自发性5例；术前均经CT、MRI检查定位漏口，漏口部位：筛板14例，额窦11例，蝶骨平台6例，鞍结节或鞍底4例，蝶窦外侧隐窝2例。

1.2 手术方法

在术前3d，嘱咐患者使用氯霉素滴眼液（生产企业：湖北远大天天明制药有限公司；批准文号：国药准字H20045946；药品规格：5ml:12.5mg）进行滴鼻，术前1d清理鼻腔并修剪鼻毛，患者行气管插管全身麻醉，取仰卧位，头稍偏向术者，常规面部消毒铺巾，并对大腿消毒，取大腿处肌肉、阔筋膜及脂肪组织备用，使用8%去甲肾上腺素浸润棉条，将其填塞鼻腔，促进鼻甲黏膜收缩，同时挤压收缩操作空间。根据术前漏口定位检查结果，通过多角度观察漏口部位，选择30°广角内镜（德国Karl Storz公司），经患侧鼻腔插入内镜，根据漏口位置确定手术路径，漏口位于单侧筛板则可选择经单侧筛窦乳 。若位于中线或波及双侧筛板，则可选择双侧筛窦入路；若漏口位于额窦则可选择单侧或双侧筛窦入路，采用Draf II B型或III型手术治疗；若漏口邻近额窦外侧，无法完全暴露，术中修补操作困难，可在患侧眉弓做切口打开额窦前臂；若漏口位于蝶骨平台、鞍结节或鞍底4例，则可经鼻中隔旁蝶窦入路，并在术中根据实际情况打开后组筛窦；若蝶窦外侧隐窝则可选择经泪前隐窝-翼突入路。在手术过程中将漏口充分暴露，彻底清理周围组织，显露＞5mm新鲜骨面 。若患者颅底缺损＜5mm且漏口为裂隙状，可选择将阔筋膜覆盖至硬膜外，进行单层颅底重建；若颅底缺损5~10mm且漏口为不规则形状，则需要在硬膜外下方铺阔筋膜，再覆盖阔筋膜及肌肉组织，使用纤维蛋白胶固定，进行两层颅底重建；若颅底缺损＞10mm，则需要使用脂肪组织将神经血管隔开，其余操作同上，进行3层颅底重建 。在修补完成后，将明胶海绵浸润抗生素，覆盖至移植物表面，并填塞碘仿纱条压迫从而将移植物固定。

1.3 术后处理

术后患者即刻进行CT检查，观察其手术区域是否有出血或渗出物，术后密切监测患者生命体征，观察其血常规、神经系统病理征及体温变化，隔天留取鼻腔分泌物，进行脑脊液生化检查，患者术后需卧床休息7~10d，取半卧位，将头抬高30°，术后避免打喷嚏、用力屏气、擤鼻涕等操作，保持大便通畅，可根据实际情况使用缓泻剂，避免腹压增加，术后1周进行CT检查，观察患者是否存在脑脓肿、脑积水等症状，可遵医嘱使用甘露醇控制颅内压，使用容易通过脑屏障的抗生素防止发生颅内感染，术后第10~14d可以抽出碘仿纱条，定期清理鼻腔分泌物。

1.4 观察指标

统计本组患者首次修补手术成功率、手术时间、术中出血量、住院时间。术后随访1个月，观察患者术后病情复发情况与并发症发生情况。

2 结果

本组37例患者中，34例患者首次修补手术成功，首次手术成功率为91.89%。本组37例患者手术时间1~3.4h，平均手术时间（2.17±0.49）h，术中出血量20~84mL，平均出血量（57.63±14.49）mL，住院时间7~17d，平均住院时间（9.81±1.53）d。

术后随访12个月，其中3例患者在术后4周内无诱因病情复发，术后复发率为8.11%，经二次手术修补成功，术后2例患者并发脑膜炎，经腰大池引流术及鞘内注射抗生素治愈，术后1例患者发生颅内感染，经抗生素治愈，术后2例患者出现下肢深静脉血栓，经低分子肝素抗凝治愈。

3 讨论

既往临床针对CRF患者常予以传统开放手术治疗，但手术风险较大，患者术后并发症较多，病情复发率较高，患者接受程度不高^[5]。近年来随内镜技术不断发展，鼻内镜修补术治疗CRF方面迅速发展，手术成功率较高，基本无神经损害，术后并发症少，逐渐成为治疗CRF的主要手段之一^[6,7]。同时，恰当选择修补材料与修补方法，是保证鼻内镜修补术成功的关键之处^[8]。因此，临床需要根据CRF患者实际情况选择修复材料与方法，从而提高手术成功率。

本研究结果显示，37例患者中，34例患者首次修补手术成功，首次手术成功率为91.89%，3例术后4周内复发，复发率8.11%，术后2例患者并发脑膜炎，2例患者出现下肢深静脉血栓，1例患者发生颅内感染，均经对症治疗后痊愈，与房振忠等^[9]研究结果相似，提示鼻内镜修补术具有较高的有效性及安全性。

 经鼻入路可避免对头面部造成切口瘢痕，并可避免对脑组织造成损伤^[10]。术前初步检查判断颅底缺损部位，根据其位置、大小及鼻漏程度，选择不同的自提修补材料及手术路径^[11]。同时在鼻内镜下观察漏口位置更直观、准确，手术视野更清晰，手术操作更简便，对周围组织损伤较小，手术风险小，术后发生严重并发症的风险更低^[12]。

综上所述，在CRF治疗中，采用鼻内镜下自体肌肉筋膜及脂肪组织修补术的成功率较高，术中取材方便，对患者造成的创伤较小，术后复发率较低，并发症较少，是一种安全、可行的修补方式，值得进一步在临床推广应用。

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