肿瘤放射治疗是肿瘤综合治疗中不可或缺的重要组成部分，也是临床教学中比较重要的一门学科¹。但肿瘤放射治疗专业性较强，与多个学科有知识交叉。传统培养模式比较生硬枯燥，主要以讲授教科书的理论知识为主，无法满足放射治疗操作方法及设备的更新换代。多学科综合治疗（multi-diciplinary treatment，MDT）是一种建立在循证医学基础上的，基于综合多个学科意见以后为患者量身打造的个体化治疗方案的肿瘤治疗新型模式。PBL 教学法是由国外教育专家于 1969 年创立，其核心在于通过以问题为基础的诱导式教学调动学生的学习积极性，它以核心在于通过以问题为基础的诱导式教学激发学生的求知欲与想象力。它以提出问题-建立假设-信息检索-论证假设-解答问题的模式逐层展开，充分调动学生主动学习和勇于创新探索的能力²。以案例为导向的教学法（case-basedlearning，CBL）是一种以病例为主导内容的教学方法，以临床典型病例为导入，将理论知识与临床真实案例相结合³。为了提高肿瘤放射治疗的教学水平，改进传统的教学方法，本文将研究多学科诊疗模式下PBL-CBL教学法在肿瘤放射治疗住院医师规范化培训中应用价值。

资料与方法：

1. 一般资料

 选取2018年1月-2022年12月在肿瘤放射治疗基地参加住院医师规范化培训的学员共69名，按照规培年度随机分为研究组和对照组，其中研究组35人，对照组34人。经本人同意后，研究组接受研究组接受多学科诊疗模式下PBL-CBL教学法，对照组采用传统教学法。两组学员的性别、年龄、本科学历、临床实习经历、每年度两组学员分布均无统计学差异。

2. 方法

   理论授课都由中级职称以上，具有住培医师带教资格的高年资临床医生担任，两组学员授课时间、授课内容及地点都完全相同。

研究组：采用MDT+PBL+CBL教学法。将规定的理论教材联合不同部位肿瘤的多学科诊疗模式分阶段详细授课，采用病例汇报-补充病史-提出问题-查阅文献-分组讨论-解答问题的流程展开。

具体实施过程以肺癌患者举例如下：

第一阶段，课前准备。首先，授课教师将学生进行分组。每组选举小组长1名，影像科医师、核医学科医师、病理科医师、胸外科医师、呼吸内科医生和肿瘤科医师由剩余同学担任；其次，选取临床真实病例，由组长收集提供病史。

第二阶段，PBL联合CBL。教师引导学生利用所学理论知识针对该病例可能遗漏的症状体征及辅助检查提出补充，提出问题，全面梳理与疾病相关的多学科知识，建立临床思维模式的雏形。小组成员自行查阅文献并汇总问题答案。

第三阶段，MDT演示。选取一例相似的病例-局部晚期肺癌临床病例为基础，邀请影像学、病理学、核医学、放射物理学、放射生物学、胸外科、呼吸内科等相关学科成立MDT团队。首先，由影像科医生及核医学医生带领学员阅片；其次，由病理学医生讲解喉癌的病理特征；然后，由胸外科医生讲授肺解剖结构及淋巴结引流，手术适应证和禁忌证，以及喉癌的手术范围；放射物理及放射生物学医生讲解肺癌靶区的射野及剂量评估，最后，由肿瘤科教师总结局部晚期肺癌术后放疗的指针、靶区勾画及放疗剂量。

第四阶段，分角色扮演。每组成员按照之前选取临床病例，参照MDT团队演示流程，模拟演示多学科诊疗模式下肺癌病人完整的治疗流程。学生问诊查体、书写病例、开具辅助检查、检查结果的解读、MDT讨论、治疗方案制定、靶区勾画范围及依据以及医患沟通技巧等能力依次被展示。

第五阶段，总结汇报。每组推选代表采用幻灯片讲解本组临床思维构建的过程，教师对汇报内容进行分析及点评，并鼓励全体学员对有争议的难点作出讨论，寻找共同答案。

对照组：和研究组采用相同的教材、授课教师及授课地点，以理论知识讲授为主，不包括病案分析及引导提问式教学。

3 教学评估

3.1 教学成绩

主要包括理论考试成绩、病案分析及靶区勾画等方面的评估，两组采用相同的考题，三个部分每部分各100分，共300分。

3.2 教学满意度

主要采用问卷调查。包括是否对教学方式满意、是否有助于培养医患沟通能力、是否有助于培养临床思维能力等10个方面进行考评。选项分为“是”，“否”和“不确定”。

4 统计分析

  采用SPSS18.0统计软件，两组间差别计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。P＜0.05有统计学差异。

结果

4.1教学成绩

  本研究两组实习生理论考试出科成绩比较，研究组高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组的病案分析及靶区勾画得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果表明多学科诊疗模式下PBL-CBL教学法运用于肿瘤放射治疗住院医师规范化培训，能够提高学生临床分析及靶区勾画能力。（表1）

表1 两组学生教学成绩的比较（±S，分）

4.2 教学满意度

  研究组学生在教学方式满意度、培养学生实践能力等方面明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。说明多学科诊疗模式下PBL-CBL教学法能够太高学生参与度及教学满意度。

表2 两组学生教学满意度比较［n（%）］

讨论

  因近年来部分恶性肿瘤发病率呈上升趋势⁴，70%患者都需要接受放射治疗⁵。而肿瘤放射治疗学属于临床交叉学科，临床医生不仅需要掌握多个相关学科的基础及临床知识。MDT是多学科强强联合依据患者的病情制定个体化治疗方案，实现治疗效果最大化的模式。将MDT会诊融合到肿瘤放射治疗住院医师规范化培训中，可以使得规培医师在多学科思维碰撞的过程中更好地理解和掌握肿瘤的治疗，从而弥补传统教育模式单一、知识枯燥、学生理解困难等不足。观摩MDT整个流程以后，将入组学员分组学习、讨论及分角色展示，可以培养学生的临床思维、团队合作和沟通交流能力，充分调动了学生学习和探索的自驱性。

   PBL教学模式的核心在于通过以问题为基础的诱导式教学激发学生的思考与探索能力。它以提出问题-建立假设-信息检索-论证假设-解答问题的模式展开，充分调动学生求知欲和自主学习的能力。脱离真实案例分析的临床教学工作都是不合格的，住院医师规范化培训同样如此。CBL教学法激发了医学生更高级的临床思维能力的建立和培养，以临床病例分析为着手点，从流行病和病因学-解剖结构-病理与生物学特征-临床表现-诊断与鉴别诊断-治疗方案-靶区勾画-疗效与影响因素等多个环节剖析病史，使枯燥、抽象的肿瘤放射治疗相关理论知识更加生活形象，利于接受。

   本研究证实多学科诊疗模式下PBL-CBL教学法在肿瘤放射治疗住院医师规范化培训的培养中取得明显的效果，研究组的理论成绩高于对照组，无统计学差异；但靶区勾画及病案分析得分，研究组明显高于对照组，差异有统计学意义。这说明了传统教育方式主要以理论教学为主，内容不够生动形象，学生接受度较难，举一反一，学以致用的能力较差。随着社会不断发展，肿瘤患者的治疗不仅仅只追求疗效，还要注重生活质量的提高，因此优秀医学人才的培养不再局限于将基础知识与临床技能的简单叠加，更需要优秀的沟通能力、逻辑思维、团队合作等能力的培养，传统教育模式无法实现这一多元化的培养。研究组80%的学生对MDT模式联合PBL+CBL教学法表示满意，认为其将枯燥乏味、抽象难懂的放疗知识变得形象生动、易于理解。85.7%的学生认为，其调动了自己主动学习、不断探索及验证问题的积极性。将MDT观摩与PBL和CBL相结合，解决了临床教学的局限性，进一步提升了教学内容的运用性、新颖性与系统性。

  我们的研究中存在的一些问题与不足，如：如何协调好临床繁忙的工作与学习时间之间的矛盾、研究学生样本量不大、授课教师的专业水平参差不齐、如果制定科学的考核方案及评价标准，这些都是后续研究中我们需要改进的。

  综上所述，在多学科诊疗模式的基础上联合PBL-CBL教学法，除了能够帮助学生从多学科角度分析问题，考虑问题，克服既往考虑问题单一片面的劣势，制定出最优的诊治方案，同时提高学生举一反三、处理不同类型病情的能力，理论联系实践，弥补在理论教学中的不足，对于推动建立全新肿瘤放射治疗规范化医生培训的教学模式有着重大的意义，值得进一步推广和验证。

参考文献：

1. 周燕，汪庚明，何泽来，等肿瘤放射治疗学教学中采用两种教学模式的对比研究．中国基层医药，2022,29(8)：1251—1254．

2. 的模式分层展开(冯亮，刘崇 . 在住培中开展基于 PBL 的翻转课堂改善医学教育环境 [J]. 卫生职业教育，2022，40（1）：154-155.

3. 孙程 邹华伟. MDT联合PBL-CBL教学法在肿瘤科住培医师临床教学中的应用及意义.《中国继续医学教育》 2023,15(15): 102-106.

4. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249.

5. 李晔雄、王绿化、高黎等。肿瘤放射治疗学第五版，中国协和医科大学出版社，2018：19-20.

6. Chen L, Tang XJ, Chen XK, etal. Effect of the BOPPPS model combined with case-based learning versus lecture-based learning on ophthalmology education for five-year paediatric undergraduates in Southwest China. BMC Med Educ. 2022;22(1):437.

7. Topperzer MK, Hoffmann M, Larsen HB, et al. Interprofessional versus monoprofessional case-based learning in childhood cancer and the effect on healthcare professionals' knowledge and attitudes: study protocol for a randomised trial. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):1124.

8. Topperzer MK, Hoffmann M, Larsen HB, et al. Postgraduate Interprofessional Case-Based Learning in Childhood Cancer: A Feasibility Study. Cancers (Basel). 2021;13(17):4314.

通讯作者：向莉 1979.9 女 泸州 汉 博士 四川大学 副教授 西南医科大学附属医院 研究方向:肿瘤综合治疗