病毒侵害、细菌感染是引发小儿重症肺炎的主要原因，其病死率较高，若发病后治疗不及时容易引发多种并发症^[1-2]。因此，早期发现潜在风险，并采取有效预防措施对改善预后，促进患儿病情转归十分重要。电子护理记录可为临床护理工作开展提供支持，其不仅是判断护理工作质量的重要依据，也是评估护理效果、护理风险的重要参考^[3-4]。但在电子护理记录单中存在较多问题，使得其缺乏客观性、准确性，无法发挥切实作用。儿童早期预警评分可通过全方位评估患儿病情，预警潜在风险，为临床治疗与护理工作展开提供支持^[5-6]。对此，本次研究观察并分析了在重症肺炎路径式电子护理记录中应用儿童早期预警评分的效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

实验时间为2020年5月—2023年6月，选取我院收治的重症肺炎患儿，样本：60例样本，按照入组时间与干预模式分组，参照组（30例，2020年5月—2021年10月）男16例，女14例，年龄在1-11岁，平均（6.03±2.57）岁。研究组（30例，2021年11月—2023年6月）男17例，女13例，年龄在2-11岁，平均（6.48±2.28）岁。组间一般信息对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。另选取本院护士30名，年龄在23-30岁，平均（26.41±3.21）岁。本次研究已通过医学伦理委员会批准，且均已获得患者以及患者家属同意，并签署知情同意书。纳入标准：①经影像学、血液等临床检查，确诊为小儿重症肺炎患者；②经对完整性查阅，确认临床资料无异常者。

排除标准：①合并先天性心脏病、地中海贫血症患者；②患有器质性精神障碍性疾病者；③合并肝、肾等重要脏器功能严重异常者。

1.2方法

参照组仅行路径式电子护理记录，根据临床病历书写规范进行路径式电子护理记录，针对护理过程电子化录入患者病例，简化书写方式，尽量采取表格化方式，遵循真实、客观的原则，在记录时以护理时间为顺序，护理程序为框架进行记录。

基于此，研究组运用儿童早期预警评分护理记录模板，①组建项目小组：由文书组组长、病区护士长、项目主要负责人为项目小组主要人员构成。对责任护士进行护理记录模板、儿童早期预警评分、重症肺炎等相关知识培训，通过培训与考核者才可上岗。根据儿童早期预警评分做路径式电子护理记录。②儿童早期预警评分为主要依据进行护理模板书写，流程包括评估、干预实施、效果评价、数据记录，应在患儿入院时、病情变化时采取儿童早期预警评分对其病情评估，所使用的量表为医院改良，监测指标包括：医生/护士/家长关注度：1分（是）、0分（否）；呼吸速率（每分钟）：1分（1-4岁患儿≥40或≤20,5-12岁患儿≥30或≤20）、0分（1-4岁患儿20＜RR＜40,5-12岁20＜RR＜30）；呼吸窘迫：1分（有）、0分（无）；吸氧：1分（是）、0分（否）；心率：1分（1-4岁患儿≥140或≤90,5-12岁≥120或≤70）、0分（1-4岁90＜HR＜140,5-12岁70＜HR＜130）；意识水平：1分（嗜睡、激惹、昏迷等）、0分（正常）。总分＝以上六项早期预警指标为1的分值相加之和（总分应≤6分）。操作流程及职责：责任护士按照患者的分级护理标准对患者进行评估时，使用上述工具进行打分，结果记录在《患者早期预警评分表》中，同时参照以下干预方案进行处置：

（1）当评分为0分时，按专科疾病护理常规进行处置，护士复评时间间隔为12小时；（2）当评分为1-2分时，责任护士需考虑评估患者是否存在疼痛、发热、计算液体平衡、尿量等，必要时通知医生，复评时间间隔为4-6小时；（3）当评分为3-4分时，立即报告医生，医生必须在15分钟内查看患儿，同时通知II级及以上医生，复评间隔时间1小时；（4）当评分为5-6分时，责任护士立即报告医生，将患儿转抢救室，准备抢救车，床旁监护，医生即刻查看患儿，同时必须通知III级医生，护士持续监测评估。（5）若在抢救过程中患儿出现须心肺复苏的情况时，按照《院内医疗紧急救援管理规程》，立即启动院内救急999。

  1.3观察指标

记录与比对组间病情评估时间、护士护理干预时间。

患儿非计划入监护室率：导致患儿非计划入监护室的原因包括专科特点缺乏、记录客观性缺乏、医学术语的缺乏性，记录与比对组间发生率。

护士满意度：依据本院自拟调查量表，100分为总分，满意：值≥90分提示。一般60-89分提示，不满意：值＜60分提示。总满意率=满意率+一般率。

1.4统计学分析

数据计算用spss25.0，计量资料：（）表示，t检验。计数资料：n（%）表示，x²检验，于统计学维度描述有差异：P<0.05。

2结果

2.1病情评估时间、护士护理干预时间

研究组的病情评估时间相较于参照组要短，护士护理干预时间相较于参照要长，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 病情评估时间、护士护理干预时间（，min）

2.2患儿非计划入监护室的原因与发生率

研究组的患儿非计划入监护室发生率相较于参照组要低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 患儿非计划入监护室的原因与发生率对比n（%）

2.3护士满意度

实验组的护士满意度相较于参照组要高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 护士满意度对比n（%）

3讨论

儿童重症肺炎病情严重，伴有缺氧、呼吸困难的表现，除呼吸系统外，可累及其他系统，且会出现体内水电解质、酸碱平衡丢失等情况，脏器功能障碍，有明显的全身感染中毒症状，甚至危及其生命^[7-8]。临床上以抗感染治疗、纠正酸碱、电解质平衡、呼吸支持等治疗为主，可控制病情进展，改善患儿缺氧等症状，使其呼吸道保持通畅，但由于患儿个体存在差异，病情变化具有不可预估性，使得护理、治疗工作有一定难度，尤其常规护理在病情评估中缺乏准确性，无法满足临床需求^[9]。护理文书是重要医学文件，其具有法律效应，需要将患儿病情、护理情况等相关信息详细记录，其可为护理工作后期开展与风险评估提供支持。但在护理记录单书写的过程中存在较多问题，包括描写过于简单、记录内容缺乏连续性、漏记、记录内容主观判断较强等，对护理电子记录的作用及应用价值造成了一定影响^[10]。因此，采取有效措施，提高护理电子记录的书写质量、规范性，保障护理工作顺利开展十分重要。

本次研究结果表明：病情评估时间、护士护理干预时间比对，研究组的病情评估时间较于参照组要短，剩余指标更高，差异有统计学意义（P<0.05）。患儿非计划入监护室发生率比对，研究组的值相较于参照组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。护士满意度比对，研究组的值较于参照组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。由此说明，儿童早期预警评分的应用能够提高路径式护理电子记录的规范性、准确性，可为病情评估、护理实施提供支持。原因分析为：在儿童早期预警评分的基础上建立护理记录模板记录相关数据，可更早发现患儿病情变化存在的风险，如通过儿童早期预警评分可在早期了解患儿病情、潜在风险，并针对严重程度采取相应处理措施，根据评分记录护理相关数据，以此可减少护理记录的缺陷，提高记录的客观性、准确性，且根据评分记录能够缩短护理书写的时间。同时，儿童早期预警评分能够早期预警患儿疾病风险，辅助护理人员快速且准确的识别风险，前置预防措施，可减少不良护理事件，降低非计划入监护室率。以儿童早期预警评分为导向记录电子护理记录，能够根据分值作为主要依据，不仅对当前护理措施可提供支持，其能够提高记录的准确性，为后续病情评估及护理的实施提供支持，根据评分情况做分级护理与护理记录书写，合理控制护理记录书写频次，可减少护理记录书写频繁给护士造成的工作压力，也可避免因记录错误、缺乏客观性、书写过于简单等问题对病情评估、护理问题分析等方面的准确性、有效性构成影响。

综上，在重症肺炎路径式电子护理记录中运用儿童早期预警评分可获得理想效果，对缩短病情评估时间，减少护理记录不合格情况均有积极影响，临床应用意义深远。

参考文献：

[1] 梁惠冰,刘玲,钟彩棠,等.儿童早期预警评分在重症肺炎路径式电子护理记录中的临床应用[J].现代医院, 2021, 21(6):861-863.

[2] 林亚芬,张琴华,苏桂燕.基于儿童早期预警评分的护理干预对重症肺炎患儿血气指标及康复的影响[J].临床医学工程, 2023, 30(2):263-264.

[3] 刘娟,徐培,任芳慧,等.基于信息化早期预警评分系统的早期康复护理在ICU重症肺炎机械通气患者中的应用[J].当代护士:中旬刊, 2022, 29(7):80-83.

[4] 王雅静,范丽莉,焦鸿虹.小儿病情预警评分方案模式下的护理策略在重症肺炎合并呼吸衰竭患儿中的应用[J].四川生理科学杂志, 2022, 44(8):1396-1397.

[5] 梁秀琼,蔡楚云,林洁婷,等.重症早期预警的护理策略在重症肺炎机械通气患儿中的应用[J].国际护理学杂志, 2021, 40(5):905-9073.

[6] 张玲琴,黄杨,王倩梅,等.血清肌钙蛋白Ⅰ,炎性因子及早期预警评分在重症肺炎患者预后评估中的意义[J].临床肺科杂志, 2021, 26(11):1655-1658.

[7] 谭容,韩玉灿,屈剑飞,等.儿童早期预警评分在小儿重症/危重症肺炎病情评估中的价值分析[J].医药前沿, 2021, 11(18):8-9.

[8] 李宁,李静,高华.早期预警护理对ICU重症肺炎机械通气患者预后的影响[J].临床与病理杂志, 2021, 41(1):163-168.

[9] 尚建建,张诗雅,吴亚贤.基于早期预警评分的预见性护理干预在新生儿重症肺炎中的应用观察[J].实用中西医结合临床, 2021, 21(6):149-150.

[10] 陈宝英,周玲,李豪,等.早期预警评分对儿童重症肺炎住院情况的影响[J].国际医药卫生导报, 2021, 27(17):2683-2686.

作者简介：刘红艳（1993年05月-）；女；汉族；云南楚雄人；本科；主管护师；主要从事临床护理工作。

通讯作者：顾小丽（1983年10月-）；女；汉族；云南沾益人；本科；副主任护师；主要从事儿科护理，护理管理等工作。

基金项目：春城青年人才专项