替格瑞洛对减少急性心梗介入治疗中慢（无）血流发生率的作用
摘要
关键词
替格瑞洛；急性心梗；经皮冠状动脉介入治疗术；慢（无）血流
正文
急性心肌梗死是由于冠状动脉阻塞，心肌由于供血不足所发生的缺血坏死。有数据报道，我国急性心肌梗死的死亡率农村为74.72/10万人，城市为58.69/10万人，已经成为导致人口死亡的重要因素之一[1]。随着经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）在临床上的应用，急性心肌梗死的死亡率已经明显降低。PCI能够于晓对开通梗死相关动脉进行再灌注[2]。但是临床应用中发现，有一部分分患者术中会出现慢血流甚至无复流情况发生，且处理困难，影响患者预后[3]。为了解决这一问题，近年来我院给予行PCI治疗的患者术前口服替格瑞洛以抑制血小板集强，并进行了本次研究，以观察临床效果。
1.资料与方法
1.1患者选择
随机选择2021年1月至2021年12月于我院急诊行PCI手术的120例急性心肌梗死患者进行本次研究。其中男性患者77例，女性患者43例，年龄47-78岁，平均年龄（66.09±11.30）岁。其中合并高血压74例，合并糖尿病32例。根据患者来诊时间排序，序列号为单号患者作为观察组，序列号为双号患者为对照组，各60例。两组患者基线资料见表1。本次研究报请医院伦理委员会审核并予以批准。
纳入标准：（1）患者以12小时内不同程度的持续性呼吸困难、心前区疼痛为主要临床表现。（2）心电图显示2个及2个以上相邻导联的ST段持续性抬高，或者新出现左束支传导阻滞。（3）年龄30-80岁。（4）患者意识清楚。（5）近2周未给予抗血小板、抗凝治疗。（6）对本次研究知情同意。
排除标准：（1）出现认知功能障碍，或者意识不清醒的患者。（2）凝血功能障碍的患者。（3）合并心源性休克的患者。（4）合并肝肾等脏器功能严重不全的患者。（5）合并免疫系统疾病的患者。（6）心率<45次/min。（7）12个月内容有脑卒中病史，或2个月内有心脏手术史的患者。
1.2方法
1.2.1研究方法
所有患者均给予PCI治疗。首先选择2个或者2个以上的投照体位进行冠状动脉造影以确定血管病变部位，PCI经桡动脉或者股动脉入路，钢丝导管通过血管闭塞病变部位至灌注动脉血管远端，如果病变血管于近端，条件允许的可先行血栓抽吸，而后进行支架植入。无需血栓抽吸的部位，经球囊扩张后，置入支架。如果术中初选慢血流或者无血流情况，则冠状动脉内给予硝酸甘油、硝普钠处理。
对照组治疗前给予阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，100mg×30s）300mg+硫酸氢氯吡格雷片（帅信，乐普药业股份有限公司，国药准字H20123116，75mg×10s）600mg。观察组术前给予阿司匹林300mg+替格瑞洛片（倍林达，阿斯利康制药有限公司，国药准字J20171077，90mg×14s）180mg。术中所有关患者均给予肝素静推，在介入治疗过程中活化全血时间超过250s，所有患者术后常规给予抗凝、扩冠控制血压等常规治疗。
1.2.2分析指标
（1）比较两组患者手术相关指标。包括术中冠脉血流TIMI3级获得、慢（无）血流发生率、术后ST段完全回落率、术后1周心肌肌钙蛋白（cTnI）完全正常率。冠脉血流TIMI3级获得率通过冠状动脉造影（CAG）所得到。（2）比较两组患者治疗前后血清炎性指标变化和心功能。治疗前和治疗后7d采集患者静脉血，测定血清白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、cTnI水平。LVEF通过心脏超声进行检查。（3）随访患者30d，比较两组患者主要终点事件发生率、严重心肌缺血发生率、主要出血事件发生率、不良反应发生率。主要终点事件包括血管原因死亡、再发心梗、卒中等。主要出血事件包括致命性颅内出血、低血容量性休克等。不良反应包括恶性心律失常、高度房室传导阻滞、窦性心动过缓、或者需要置入起搏器的心脏事件。
1.3数据处理
用SPSS19.0统计学数据处理软件处理研究中所有相关数据，计量资料用均数±标准差（`x±s）表示，并采用 t 检验，计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验，以 p <0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者基线资料比较
两组患者基线资料无统计学差异（p<0.05），详见表1。
表1两组患者基线资料比较
组别 | n | 性别 （男：女） | 年龄（岁） | 合并高 血压（例） | 合并糖 尿病（例） | 心梗发病时长（h） |
对照组 | 60 | 37/23 | 67.22±10.29 | 41 | 18 | 6.27±1.14 |
观察组 | 60 | 40/20 | 66.10±12.05 | 33 | 16 | 6.53±1.09 |
t/χ2 | 0.326 | 0.547 | 2.256 | 0.164 | 1.277 | |
p | 0.568 | 0.585 | 0.133 | 0.685 | 0.204 |
2.2两组患者手术相关指标比较
观察组患者术中冠脉血流TIMI3级获得、术后ST段完全回落、术后1周cTnI完全正常均高于对照组，慢（无）血流发生率低于对照组，且具有统计学差异（p<0.05），详见表2。
表2两组患者手术相关指标比较[例（%）]
组别 | n | 术中冠脉血流TIMI3级获得 | 术后ST段完全回落 | 术后1周cTnI完全正常 | 慢（无）血流发生率 |
对照组 | 60 | 52（86.67） | 48（80.00） | 45（75.00） | 9（15.00） |
观察组 | 60 | 58（96.67） | 56（93.33） | 55（91.67） | 2（3.33） |
χ2 | 3.927 | 4.615 | 6.000 | 4.904 | |
p | 0.048 | 0.032 | 0.014 | 0.027 |
2.3两组患者手术前和术后1周后血清因子和心功能比较
两组患者患者治疗前IL-6、hs-CRP、cTnI、LVEF水平无明显差异（p>0.05），治疗后与治疗前相比各项指标均明显改善（p<0.05），但观察组IL-6、hs-CRP、cTnI低于对照组，LVEF高于对照组，且具有统计学差异（p<0.05），详见表3。
表3两组患者手术前和术后1周后血清因子和心功能比较（`x±s）
组别 | n | IL-6（ng/L） | hs-CRP（mg/L） | cTnI（μg/L） | LVEF（%） | ||||
治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
对照组 | 60 | 74.55±21.30 | 30.07±3.52 | 11.61±2.27 | 4.75±0.36 | 1.62±0.23 | 0.05±0.02 | 43.60±4.82 | 53.67±5.28 |
观察组 | 60 | 72.29±18.94 | 24.66±3.15 | 10.84±3.05 | 3.82±0.27 | 1.57±0.38 | 0.04±0.01 | 43.57±4.29 | 57.11±6.20 |
t/χ2 | 0.614 | 8.871 | 1.569 | 16.008 | 0.872 | 1.732 | 0.036 | 3.272 | |
p | 0.540 | 0.000 | 0.119 | 0.000 | 0.385 | 0.086 | 0.971 | 0.001 | |
2.4两组患者术后不良事件发生率比较
观察组患者主要终点事件发生率、严重心肌缺血发生率均低于对照组，且具有统计学差异（p<0.05），两组患者主要出血事件发生率、不良反应发生率无明显差异（p>0.05），详见表4。
表4两组患者术后不良事件发生率比较[例（%）]
组别 | n | 主要终点事件发生率 | 严重心肌缺血发生率 | 主要出血事件发生率 | 不良反应发生率 |
对照组 | 60 | 7（11.67） | 12（20.00） | 4（6.67） | 4（6.67） |
观察组 | 60 | 1（1.67） | 4（6.67） | 3（5.00） | 5（8.33） |
χ2 | 4.821 | 4.615 | 0.152 | 0.120 | |
p | 0.028 | 0.032 | 0.697 | 0.729 |
3.讨论
PCI是治疗急性心梗的有效手段，通过对阻塞的血管扩张、血栓抽吸、支架等方法进行再通，恢复心肌的血流供应[4]。但是PCI虽然是微创手术，仍然有一定的风险和并发症，其中最常见的就是术中慢（无）血流的发生。该情况发生的机制尚未明确，但是目前研究考虑与冠状动脉微血管痉挛、损伤、血小板激活、钙超载等多种因素有关，机制复杂[5]。目前对于术中慢（无）血流的应对措施包括在冠状动脉中注射硝酸甘油、肝素等药物，但是效果并不理想[6]。临床数据显示，择期PCI手术中慢（无）血流的发生率较低，为3%-6%，而急性PCI手术的发生率可高达30%。因此临床认为降低慢（无）血流发生率的关键在于预防[7]。
替格瑞洛属于血小板聚集抑制剂，已经成为国外多个指南推荐用药。替格瑞洛属于环戊基三唑嘧啶类[8]，无需经过肝脏代谢激活制剂可以发挥抑制血小板聚集的作用，且与P2Y12 ADP受体的结合具有可逆性，不改变构象，也不影响信号传递，因此在停止用药后血液中血小板的水平会恢复正常，对机体的凝血机制影响更小[9]。药理实验中[10-11]，替格瑞洛180mg给药后30min，血小板聚集抑制可达到41%，给药后2-4h这一数值能够达到89%，因此其抑制血小板聚集起效迅速，作用显著。
在本次研究中，对120例急性心梗性PCI介入治疗的患者分别给予替格瑞洛和氢氯吡格雷片结果观察组患者术中冠脉血流TIMI3级获得、术后ST段完全回落、术后1周cTnI完全正常均高于对照组，慢（无）血流发生率低于对照组，说明术前给予替格瑞洛能够减少慢血流或无血流的发生率，提高心肌再通后的灌注度[12]。两组治疗后与治疗前相比各项指标均明显改善（p<0.05），但观察组IL-6、hs-CRP、cTnI低于对照组，LVEF高于对照组，说明术前使用替格瑞洛能够减轻患者因为急性心梗所导致的心肌损伤，保护心脏功能，这与药物更好的改善心脏灌注作用密切相关，也因此降低了主要终点事件发生率、严重心肌缺血发生率。这与张江霞[13]等的研究结果相符。
综上所述，替格瑞洛对于减少心梗介入治疗中慢（无）血流发生具有重要的作用，而且能改善患者术后心脏功能，减少不良事件发生率。
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