项目名称：深圳市福田区卫生公益性科研项目

基金号：FTWS2021087

      糖尿病是以血糖升高为特征，伴有脂肪、蛋白质代谢紊乱，即继发性电解质失衡的代谢综合征。2型糖尿病是糖尿病的一种类型，在我国约占糖尿病总数的90%以上，多见于成年人，多为超重或者肥胖患者。其病因是多基因遗传与环境因素相互作用，引起胰岛素相对或者绝对缺乏，以及不同程度的胰岛素抵抗而导致血糖升高^[1]。2型糖尿病的遗传易感性，较1型糖尿病为强，长期血糖升高，可导致急性和慢性并发症，如急性酮症酸中毒，以及心、脑、眼、肾、神经病变，还有糖尿病足等^[2]。因此本次主要探讨家庭医生式服务对社区2型糖尿病慢病管理的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月-2022年1月期间某社区2型糖尿病患者80例作为研究对象，并随机分为两组，分别是对照组和观察组，每组各40例，对照组男20例，女20例；年龄63～79岁，平均年龄（71.31±2.01）岁；观察组男17例，女23例；年龄64～77岁，平均年龄（70.22±4.76）岁。患者和家属均签字同意，已经经过医院伦理会批准。两组在一般资料比较中，结果均无统计学差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

    对照组患者实施常规慢病管理，观察组患者在对照组基础上实施家庭医生式服务，具体如下：

（1）筛选
  对社区发现的2型糖尿病高危人群开展有针对性的健康教育。建议他们每年至少测量一次空腹血糖，并接受医护人员的健康指导。
（2）跟踪评价
  对于确诊为2型糖尿病的患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，并至少进行4次面对面随访。内容包括：测量空腹血糖、血压，评估是否存在危重情况等；询问上次随访至本次随访的症状。测量体重，计算体重指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者的疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动情况、主食摄入量等。了解患者用药情况。
（3）品类干预
    ①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或现有并发症加重的患者，应预约下次随访。 ②首次对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，应结合用药依从性进行指导，必要时增加现有药物的剂量、更换或添加不同类型的降糖药物，随访2周。 ③连续两次空腹血糖控制不理想或难以控制药物不良反应，以及出现新发并发症或已有并发症加重的患者，建议转诊至上级医院，并积极跟进转诊情况2周内。 ④对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者共同制定生活方式改善目标，并在下次随访时评估进展情况。告知患者任何异常情况，以便立即就医。
（4）体检
  对于确诊为2型糖尿病的患者，每年进行一次较为全面的体检，可结合随访进行。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心、肺、腹部等常规体检以及口腔、视力、听觉和运动功能。

1.3观察指标　

  （1）比较分析两组管理后的各项指标，包括：护士对围手术期糖尿病知识掌握率、患者糖尿病饮食知识掌握率、患者糖尿病药物知识掌握率、预防低血糖措施落实率、围手术期低血糖发生率。

  （2）观察两组患者护理后的血糖控制达标率。空腹血糖正常值（FPG）3.9-6.0mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）<7.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）一般要求在6%-6.5%左右。

  （3）患者生活质量评定采取以躯体功能、心理状态、生活水平以及社会活动为主的生活质量综合评定表，患者的生活质量水平与评分成正比，评分越高说明患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法

  各组计量资料均采用平均值±标准偏差的形式表示。各组照片经 Image J 软件进行阳性率分析，得出各组数据，再将数据输入到 Excel 表格中整理，然后制成 SPSS 的数据库文件，采用 SPSS 20.0 统计软件运用配对t 检验的统计方法进行分析。当P<0.05时，表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组管理后的指标对比  

    由实验结果可知，观察组护士对围手术期糖尿病知识掌握率、患者糖尿病饮食知识掌握率、患者糖尿病药物知识掌握率以及预防低血糖措施落实率均高于对照组，而观察组围手术期低血糖发生率则低于对照组，（P＜0.05）。详细内容见表1.

表1两组管理后的指标对比（n,%）

2.2比较两组患者管理后的血糖指标。  

    本次研究发现，对照组管理前HbA1c水平为(11.22±3.60 )，观察组管理前HbA1c水平为(11.31±2.95)；（t=0.114，P=0.909）。对照组管理前2hPG为(15.19±3.38)，观察组管理前2hPG为(15.97±3.52 )；（t=0.946，P=0.348）。对照组管理前FPG水平为(12.73±3.62)；观察组管理前FPG为(12.81±3.69)；（t=0.092，P=0.927）。对照组管理后HbA1c水平为(8.36±1.34)，观察组管理后HbA1c水平为(7.73±1.12)；（t=2.134，P=0.036）。对照组管理后2hPG为(9.75±2.13)，观察组管理后2hPG为( 7.51±1.83)；（t=4.719，P= 0.000）。对照组管理后FPG水平为(7.90±2.21 )；观察组管理后FPG为(6.41±1.68)；（t=3.175 ，P=0.002）。由实验结果可知，两组患者管理后的FPG、2 h PG及HbAlc水平相比管理前均明显降低，其中观察组患者护理后的改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2比较两组患者管理后的生活质量。

    本次研究发现，对照组躯体功能评分为(25.28±4.63)，观察组躯体功能评分为(38.37±0.13)；（t=9.873，P=0.000）。对照组心理状态评分为(44.39±7.62) ，观察组心理状态评分为(52.79±4.12)，（t=11.366，P=0.001）。对照组生活水平评分为(33.69±1.97)，观察组生活水平评分为(47.39±5.66)；（t=5.697，P=0.013）。对照组社会功能评分为(52.15±2.64) ，观察组社会功能评分为(63.17±0.23)；（t=10.305，P=0.024）。由实验结果可知，观察组患者生活质量平均得分明显高于对照组生活质量平均分，差距明显具有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

    糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。随着生活方式的改变和老龄化进程的加快，我国糖尿病患病率迅速上升，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后又一严重危害人民健康的疾病^[3]。重要的慢性非传染性疾病。糖尿病急慢性并发症，特别是累及多脏器的慢性并发症，致残、死亡率高，严重影响患者身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重负担。家庭医生签约服务，在家庭医生与辖区居民之间建立牢固的签约服务关系，让家庭医生成为居民的第一医生，有针对性地提供基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、康复等服务。因签约服务对象生病、受伤等情况。持续、协调的健康服务，如健康管理和长期护理^[4-5]。

    糖尿病患者参加健康管理服务可以得到家庭医生主动的、连续的服务。家庭医生会通过定期的检查和评估，了解患者的血糖水平、生活方式、身体状况等，制定个性化的健康管理计划。在计划的基础上，家庭医生会指导患者合理使用降血糖药物，将血糖控制在理想水平，最大限度地减少糖尿病对健康的影响^[6]。在健康管理过程中，家庭医生会定期检查患者的病情，及时发现其他健康问题，并针对这些问题进行及时的调整治疗方案。当患者出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，家庭医生会及时指导患者进行紧急转诊，以避免病情恶化。除了提供医疗上的服务，家庭医生还会关注患者的精神健康，并在适当的时候进行心理疏导^[7]。降低患者及家属的精神压力，缓解因病情控制不理想而造成的经济压力，也是家庭医生在健康管理中承担的重要责任。通过参加健康管理服务，糖尿病患者可以得到家庭医生的关注和全面管理^[8]。家庭医生将全心全意为患者提供最好的医疗服务，帮助患者控制血糖，提高生活质量，减少糖尿病对健康的危害^[9-10]。本次研究发现，观察组护士对围手术期糖尿病知识掌握率、患者糖尿病饮食知识掌握率、患者糖尿病药物知识掌握率以及预防低血糖措施落实率均高于对照组，而观察组围手术期低血糖发生率则低于对照组，（P＜0.05）。对照组与观察组两组患者管理后的FPG、2 h PG及HbAlc水平相比两组患者管理前均明显降低，其中观察组患者管理后的改善情况显著优于对照组，(P＜0.05)。观察组患者生活质量平均得分明显高于对照组生活质量平均分，（P＜0.05）。

综上所述，家庭医生式服务对社区2型糖尿病患者管理效果显著，能够有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高患者对糖尿病的护理知识，降低血糖发生率，还提高了患者的生命安全，具有较强的应用价值，值得临床推广和进一步研究。

参考文献：

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[2]李艳琴,王佳乐,刘坤.家庭医生团队服务式健康教育对社区2型糖尿病患者治疗效果的影响[J].医学食疗与健康,2022,13(08):133－134.

[3]袁宏喜.基于家庭医生服务分析老年慢性病患者开展健康教育的效果[J].中国社区医师,2021,37(31):91-92.

[4]谭永强.社区家庭医生签约服务对二型糖尿病管理的效果研究[J].中文科技期刊数据库（引文版）医药卫生,2021,6(55):70-85.

[5]孙建荣.家庭医生服务团队模式管理应用在社区2型糖尿病患者的效果[J].医学食疗与健康,2022,20(16):150-153.

[6]李秋菊.家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价[J].中国保健营养,2021,50(07):90－91.

[7]姚瑶,周莉.家庭医生签约服务对社区糖尿病慢病管理促进作用[J].中文科技期刊数据库(文摘版)医药卫生,2023,9(19):85－86.

[8]王建颖.家庭医生签约式服务对社区2型糖尿病患者生活质量的影响[J].中外女性健康研究,2022,7(02):12-33.

[9]吴洁,许开彦.家庭医生签约式服务在社区2型糖尿病病人中的应用[J].中文科技期刊数据库(引文版)医药卫生,2021,11(04):241-250.

[10]李晶,张甲倩.家庭医生签约服务模式对2型糖尿病患者管理的效果研究[J].中国药物与临床,20211,49(34):59-61.